NO ødelegger dessuten vitamin B12, irreversibelt , slik at NO får overtaket.

Også her kan det være verdt et forsøk med å behandle med NO-scavanger B12-depot -injeksjoner.

Nakkeskade

                                          NAKKESKADER

Nevrofysiologiske og biokjemiske implikasjoner

Lege Knut Birger Kvist , januar 2016

Nakkeskader kan være mye mer kompliserte både i forhold til diagnostisering og senskader/sensykdommer , enn det vi opplever at vårt helsvesen er i stand til å utrede.

Plager ( bl.a. neuropatiske smerter) som kan oppstå gradvis , og gjerne forsinket i forhold til skaden, blir oftest symptom-behandlet i vårt helsevesen , hvorunder en slik forsinkelse ,

( «delay in onset after precipitating injury» Chan C. Gunn) , kan komme i konflikt med en av ; «de fire kriterier» , hvor disse må være til stede samlet , for å få aksept for sammenhengen mellom nakke-skade og symptom-utvikling.

Mange , med alvorlig nakke-skade, har opplevd fortvilelse, og vært opprådde, når multipe og uforståelige plager kan ha utviklet seg , og svært få har innsikten med å forstå sammenhengen mellom kroniske smerteplager og en rekke andre mulige plager , hvor sentralt nervesystem blir påvirket , og hvor beskyttelsen mellom hjerne og blodforsyning , den såkalte blod-hjerne-barrieren kan bli påvirket og dermed mer sårbar for betennelses-reaksjoner, pga økning av dannelsen av betennelses-stoffer ( cytokininer).

Slike betennelses-stoffer finnes ikke bare ute i kroppen med også sentralt , og kan dannes i hjernen/hjernestammen, f.eks i TRIGEMINO - CERVICALT - NUCLEUS (Fig.1 ).

Det må således være mange som lider i dette landet , og i årevis , og ofte med stadig minkende krefter og økende multiple plager.

I mange år har interesseforeningene for nakke/kjeve-skadde etterlyst bedre diagnostiske muligheter her til lands, men har måttet søke hjelp utenlands.

Enda verre har det vært å oppleve den manglende interesse for de objektive funn ved nakkeskade , og som er gjort med avansert MRI i utlandet , samt fluoroscopi og DMX.

Utenom disse undersøkelses-metoder kommer det til å bli mer vanlig å supplere med avanserte undersøkelse som : 3D -imaginering , PET/CT ( positron emission tomography/computed tomography) , og SPECT/CT ( single photon emission computed tomography/computed tomography).

Før en kommer så langt som til avansert radiologi , kan det være en utfordring å finne ut om det kan foreligge en alvorlig nakke-skade, som f.eks instabilitet, på grunnlag av plager og kliniske funn .

Statistikk

Først en kort statistikk over hvor mange som blir skadet årlig ( tatt fra LFN sin beregning i 2009):

Tall fra den svenske whiplashkommisjonen angir i 2005 422 ulykker pr 100.000, og således totalt 50.000 pr år, mens SMM-rapport nr 5/2000 angir 2000 pr år i Norge.

Sannsynligvis ligger antallet på minst 26.000 i Norge , og derav ca. 1350 med 10% medisinsk invaliditet , og ca. 400 pr år som er 100% arbeidsufør.

Ca. 50% er trafikkskadde og 50% arbeid/sport/fritid.

Mistanke om nakkeskade

Dersom det fattes mistanken om alvorlig nakke-skade ( WAD grad IV) med instabilitet i de øvre nakke-leddene , vil traume-historien gi en viktig pekepinn.

Graden og summen av plagene er av stor betydning i forhold til å assosiere med alvorlighetsgraden.

Her må nevnes et doktorgradsarbeid ved Karolinske Institutt ( nevnt på side 227-230 i Thorleif Næss sin bok : Helseløs og rettsløs) , der det fremkommer en

Statistisk sammenheng mellom mange sammenfallende plager og sannsynlighet for alvorlig skade.

Skjema ( Fig 5) kan gi en indikasjon på graden av mistanke på skade , og vil kunne generere videre dynamiske undersøkelser .

Ofte kan dynamiske undersøkelser gi bekreftelse på instabilitet , der avkrysning samtidig har vært vektet hovedsakelig mot venstre i skjemaet.

I følge professor emeritus Per Holck ( Tidsskrift for Den norske legeforening 03.03.2010 :

«Cervical-columnas anatomi « : «Ligamentene som bidrar til nakkens stabilitet er lite elastiske , og det er, in vitro, påvist irreversible forandringer i vevet dersom alareligamentene strekkes 5-8 % utover sin normale form.

Kollagenfibre tåler riktignok jevnt strekk , men i mindre grad rykk , som når man sliter over en hyssing.»

I forbindelse med skader med whiplash- mekanisme påpeker Holck at langsgående bånd på forsiden av nakke-vrivlene er fast forbundet med mellomskivene, slik at et en overstrekking kan føre til skive-ruptur.

Skader av ligamenter ( som er fast forbundet med periost) kan også gi små rifter i periost (beinhinner) og således kan dette initiere en langsom osteogenese (forkalkning) , og således slitasje-skader på sikt.

Fysiske krefter

Professor i fysikk Egil Lillestøl har kommentert samme artikkel og funnet at alarligamenter kan motstå en kraft på 200N , mens transversalligamentet kan tåle 350N ( Kt = mv , K er målt i N(newton) , t i sekunder , m i kg og v i m/s)

Følgetilstand av nakkeskade

Instabil nakke pga brudd eller overstrekk av ligamenter, fører til feilsignaler fra proprioseptive receptorer.

Ved nakke-instabilitet vil proprioceptive dysfunksjon føre til mye feilsignaler til hjernestamme/ganglier/hjerne , der muskelstramninger/forkortninger og evt dystonier «gipser» instabiliteten.

Dette fører igjen til aktivering av C-fibre og NMDA-receptorer.

Det er da utrygt å løse på dette uten å ha diagnostisert skadene .

En må huske på de sårbare horisontale leddflatene mellom C1/C2 der 60% av rotasjonen foregår.

Hjernestammen/hjernen bombarderes med feilsignaler i forbindelse med «slarkingen» , og det skjer reaktive tilstander som «gipsing» av nakke-muskler , der f.eks multifid-musklene kan ha en direkte mekanisk påvirkning over leddene og derved nerverøtter .

De sensoriske nervebaner vil via de dorsale (bakre) grener også påvirke sentralt nervesystem.

Hypersensibilisering av perifert og sentralt nervesystem utvikler seg i forløpet av kroniske smerter.

Neurofysiologiske implikasjoner ved nakkeskade

C1-C3 påvirker , via sensoriske baner , Trigemino-cervicalt-nucleus ( Fig 1) i hjernestammen, der disse nuclei rager helt ned til C3.

Trigging av Trigeminus-nerven , som i hovedsak er sensorisk , kan gi migrene , og sensoriske smerter i dens innervasjons-område, f.eks smerter i ansikt, øyne , tenner , gane , bihuler ,røde øyne om morgenen.

Motorisk affeksjon av Trigeminus-nerven kan gi muskelforkortninger av tygge-muskler og derved kjeveleddskader med smertefull tygging/svekket evne til full munnåpning/Skjevt bitt/bruskskade/tannskader.

Skader på kjeveledd/feilt bitt ( f.eks manglende tenner ( observert tilfelle med ekstrem D-vitamin-mangel kombinert med stort forbruk av sure drikker) kan , motsatt, trigge trigeminus mot trigemino-cervicalt-nucleus , og derved bl.a. via bakre sensoriske baner , mot C1-C2-C3 og derved føre til nakkesmerter/hodepine ( trigeminus trigger også hjernehinner) .

( Vitenskapelig begrunnelse for sammenheng mellom muskelforkortning og motorisk nervefunksjon :

European Journal of Pain 12(2008) 1026-1030 ; « Evidence of neuroaxonal degeneration in myofascial pain syndrome: A study of neuromuscular jitter by axonal microstimulation» ,

og overfølsomhetsutvikling pga svekket nervefunksjon: Cannon and Rosenbleuts Law of denervation , Fig. 3).

Aktiveringen av NMDA-receptor-systemet øker også mer ved

intracellulær magnesium-mangel.

Dette fant Bodo Kuklinski ( Fig 2) spesielt hos nakke-skadde , i tillegg til diskrepans mellom ekstra-og-intracellulære verdier av elektrolytter/mineraler/vitaminer.

Andre forskere i neurofysiologi , Ben Greenstein og Adam Greenstein

( Neuroscience , Neuroanatomy and Neurophysiology; side 330 ), beskriver en sannsynlig sammenheng mellom økt NO-dannelse og økt aktivitet i smerte-receptor-systemet , og at NO kan virke som en « second messanger» ved LTP ( long term potensation) , noe som igjen henger sammen med den økte NMDA-aktivitet i en slags «hukommelses-funksjon».

NO- økningen/aktiveringen øker NMDA-reseptorenes dannelse av superoxid-frisetting , noe ,som nok en gang, er skadelig for mitokondriefunksjonene , bla. ATP-produksjonen , men også, utenom forstyrrelser i fettsyre/protein-nedbrytning , også forstyrrelser i urinstoff-cyclus , som kan gi tendens til opphopning av aminosyren Citrullin , der denne danner nye og cycliske forbindelser med peptider ( CCP).

CCPkan , i følge Bodo Kuklinski , når slike store molekyler slår seg ned i bindevev og leddnære strukturer , kunne gi autoimmun responsog f.eks føre til revmatisk sykdom , eller lavt stoffskifte som henger sammen med at peroxinitritt konkurrerer med bindingsstedene til jod på aminosyren tyrosin , og at det dannes antistoffer og Nitrotyrosin øker.

Disse kunnskapene kan , i følge Bodo Kuklinski , delvis forklare, eller være medvirkende for utvikling av noen av de autoimmune sykdommer .

Bodo Kuklinski har også observert lignende påvirkning av mitokondriefunksjoner ved tilstanden multiple kjemikalie-overfølsomhet der dannelse av IFy (interferon) fører til en kraftig cytokin-stimulator , som igjen induserer NO-syntesen ( iNOS) , noe som også er en indikasjon på høy T-lymfocytt-aktivitet.

Høy T-lymfocytt -aktivitet har jeg nylig nevnt også henger sammen med høy aktivitet i nervesystemet C-fibre.

I en artikkel fra Martin L. Pall , Environmental Health Perspectives - volume 11(number 12) september 2003 ; « Elevated Nitric Oxid/Peroxinitrite Theory of Multiple Chemical Sensitivity : Central Role of N-Metyl-D-Aspertat ( NMDA) Receptors in the Sensitivity Mechanism» ,

Fremkommer det også sammenhenger mellom svekket mitokondriefunksjoner og oksydativt stress, som også kan være forårsaket av kjemikalier , f.eks i industrien , eller f.eks ved Golf-syndromet» , der soldater ble uforklarlig alvorlige syke med multi-organsykdom , og der det synes å være en link mellom de forskjellige stress-påvirkninger , enten alvorlig psykiske -kroppslige-eller biokjemisk stress.

Pall bekrefter dessuten ( « Multiple Chemical Sensitivity: Towards the End of Controversy) ; at hode/nakke-traume er en av 12 initiatorer ( som kan gi alvorlig oksydativt stress via økning av NO og derved økt peroxynitritt.

Det er således en felles-nevner mellom alvorlig nakke-skade og kjemikalie-påvirkning : mitokondrie-sykdom .

Peroxinitritt kan igjen hemme enzymaktiviteter ( P450) i lever og tynntarm , noe som kan ha store konsekvenser i forhold til bivirkninger av f.eks antiepileptica som brukes ved neuropatiske smerter, antidepressiva , statiner,b-blokkere , og warfarin(blodfortynning) ( genotypetest ?).

I tillegg til økning i aktiviteten i smerte-receptorer ( NMDA) , nedsatt energi-produksjon ( ATP) i mitokondrier.

Pall nevner utvikling av mitokondriesykdommer som: MCS ( multiple kjemisk overfølsomhet) , CFS ( kronisk fatique syndrom ( ME)) , FM ( fibromyalgi) og PSTD( posttraumatic stress disorder).

NO-økning synes nok en gang til å være en universell respons på en rekke kjemiske-, fysiske- og alvorlige stress -faktorer.

Disse forskjellige tilstander som følge av alvorlig nakkeskade , MCS og alvorlig stress , vil kunne ha potenserende effekt.

F.eks vil en person med nakke-skade kunne vise stor intoleranse for f.eks vaskemidler/aerosoler etc., da plagene kan øke drastisk.

Graden av betennelses-reaksjoner er nok sammenhengende med graden av skade.

Biokjemiske implikasjoner som følge av oksydativt stress

I følge en tysk forsker , Bodo Kuklinski , (Fig. 2), så er nervecellene i øvre del av nakken spesielt aktive som NO-gass «generatorer» .

NO -økning , utover fysiologisk nivå , vil kunne føre til dannelse av nye nitrogen-oksid-forbindelser , til superoksider og peroxynitritt , som igjen er svært giftige for mitokondrie-funksjoner.

Hva er mitokondrier ?

Vi har 200-5000 i hver celle , avhengig av energi-behovet til cellen. Mitokondriene produserer bl.a livsviktig energi ( ATP) til cellens funksjoner.

Oksydativt stress pga skadelige betennelses-faktorer, kan derfor skade mitokondriene, slik at det oppstår energi-svikt og svikt i en rekke funskjoner.

Blir cellene syke, blir organer syke . Immunsystemet blir også påvirket , dessuten kan reparasjons-evnen på DNA svekkes.

Alvorlig nakke-skade kan altså føre til sensykdommer , med felles årsakssammenheng , eller såkalte komorbide lidelser.

Depresjoner/uttalt tretthet kan også henge også sammen med dette , pga nedsatt dannelse av transmitter-substanser i hjernen (for eksempel serotonin)

Slik at noen får henvisning til psykolog/psykiater og kan få antidepressiva , der årsaken egentlig kan være svikt i energi-syntesen i mitokondriene.

To forskere som er oppmerksom på sammenhengen mellom svekket mitokondriefunksjon og depresjon , er prof. i psykiatri Ole Bernt Fasmer og Kjetil Joachim Ødegård , Psykiatrisk Institutt Universitetet i Bergen ,med artikkelen;

« Migrene og psykiske lidelser» ,

der det hentydes på noen forskningsresultater som viser til komorbiditet mellom migrene og stemningslidelser/angstlidelser , og der det menes å være en sammenheng med forstyrrelser i Serotonin-nivåer.

Samtidig som det pekes på at noen forskningsresultater viser endringer i energi-omsetning og mitokondriefunksjon, og derved redusert serotonerg funksjon.

Vi vet fra før at nedsatt serotonerg funksjon henger sammen med depresjon.

Det kan således også være en mulighet for at oksydativt stress , for eksempel ved nakke-instabilitet, kjemiske forgiftningr ,medikament-bivirkninger eller annen alvorlig stressreaksjon , kan føre til slik tilstand med nedsatt serotonin funksjon.

Enzymer som er med på prosessen med dannelse av ATP er jernholdige, og NO-forbindelser ( peroxinitritt) har stor affenitet ( bindingsevne) til jern, og vil således kunne bremse aktiviteten.

NO ødelegger dessuten vitamin B12, irreversibelt , slik at NO får overtaket.

Noen kan ha serumverdier innenfor normal-området , men likevel ha intracellulær mangel.

For å måle B12-verdier , bør en bruke metoder som viser mer reelle intracellulære verdier; f.eks MMA ( metylmalonsyre ) i Urin , evt. måle Trans-holo-kobalamin .

En rekke medikamenter kan øke NO-dannelsen ( Kuklinski), f.eks kortison , antibiotica , statiner, og der en har mistanke om mange flere , og hvor tretthet er uttalt som bivirkning.

Nakke-skadde kan derfor ha nytte av NO-«fanger» ( scavanger) , f.eks B12-depot , dessuten- Mg - Mineraler/vitaminer i naturlig form , og generelt fokus på antioksydanter , og evt skal noen ha ketogen kost.

(Egne erfaringer med B12-migrene og NO , B12 som NO-scavanger , evt nevne pilotstudie på migrene).

Logikken med å nøytralisere NO er ikke ny.

Et legemiddelfirma har allerede prøvd ut medikament som blokkerer enzymet

( nitrogensyntase) som produserer NO i hjernen , også med tanke på at medisinen skal virke forebyggende i forhold til migrene.

Neuro-immunologisk implikasjoner

Langvarige smerter vil aktivere bestemte nerver - C-fibre , der disse ved overaktivitet , utskiller betennelses-peptider , f.eks substans P ( SP). Forsvarsceller i første linje, T-lymfocyttene har høy receptor-tetthet for SP , slik at nye betennelses-stoffer ( histamin , cytokininer ; deriblant IFy ( interferon) som er den viktigste cytokininstimulator for NO-syntese) dannes , noe som igjen øker dannelsen av NO-gass - som også øker sensitiviseringen av smerte-receptorer både perifert og sentralt ( NMDA-glutamat-receptor-system).

NO aktiverer dessuten COX-enzymer , noe som fører til betennelse i hud, ledd, virvelsøylen og mage-tarm-tractus.

Økt NO kan også relaxere lukke-muskelen mellom magesekk og spiserør ( sphinkter cardiae) og gi reflux/øsophagitis.

Også her kan det være verdt et forsøk med å behandle med NO-scavanger B12-depot -injeksjoner.

Den fjerde linken

Hittil er det beskrevet tre muligheter til oksydativ påvirkning av mitikondriene. Den fjerde linken til forståelsen av hypersensibilisering av nervesystemet , og derved muligheter for oksydativt stress på mitokondrie-nivå , finner vi ved Cannon and Rosenbleuths Law of denervation , presentert av dr Chan C. Gunn

( www.istop.org), hvor vitenskapelige studier viser at svekket eller opphørt nervefunksjon til et området/vev/muskler utvikler hypersensibilisering og overfølsomhet for kjemikalier (Fig. 3)

Nakkeskade og hjernenerver

Hypersensibilisering av perifert og sentralt nervesystem utvikler seg i forløpet av kroniske smerter.

Således kan også det skje indirekte påvirkning av flere andre hjernenerver , da både n.vagus, n.facialis og n.glossopharyngeus er koblet inn mot Trigemino-cervical- nucleus (Fig. 4).

I tillegg ser vi ved nakke-instabilitet en økt sympaticus-aktivitet , og i følge Bodo Kuklinski , økt tendens til lave K og Mg verdier intracellulært.

Når det gjelder trigeminus-nerven , så er denne altså sentral når det gjelder migrene , og komplisert neurovaskulær sykdom , og er veldig sentral ved nakkeskader , noe som gir en link til forståelsen av TMD-problemer (kjeveproblemer).

Migrene er således et symptom på betennelses-reaksjon, og derved sensitivisering og excitisering av trigeminus og dens ganglion og nerve-baner , samt smerte- projesering , f.eks til øyet ,tenner, bihuler og ansikt.

Triptanerer anfallsmedisin og virker sannsynligvis med å dempe sentral inflamasjon i hjernestammen/basal-arterier og blod-hjerne-barrieren.

Angrepsvinkler for å redusere sentral betennelse har vært medisiner som reduserer CGRP ( calcitonin -gen-relatert -peptid) som er aktivt i forhold til å stimulere økning i betennelses-induserte stoffer ( cytokininer) .

I en artikkel CNS Drugs. 2010 Jul 1 ; 24(7): 539-548 : « CGRP Receptor Antagonists in the Treatment of Migraine «,

fremkommer det at dette neuropeptidet spiller en vesentlig rolle i den underliggende patologi ved migrene.

Det nevnes også at CGRP normaliseres med triptaner.

I en artikkel : « CGRP Stimulation of iNOS and NO Release from Trigeminal Ganglion Glia Cells Involves MAP Kinase Pathways «,

fremkommer det en sammenheng mellom økt CGRP og økt dannelse av iNOS.

Dette kan også være en god forklaring på hvorfor jeg i 33 år har observert at over 70% med migrene-plager , har effekt på B12 , og muligens enda bedre effekt ved tillegg av andre vitaminer/mineraler (spes. Mg)/antioksydanter.

Oppsummert må en stille spørsmål om NO-økning langt utover fysiologiske grenser, betraktet utfra 4 «angrepsvinkler» som er beskrevet , kan være en viktig « domino-brikke» i et meget komplisert samspill av en rekke betennelses-faktorer (peptider, cytokininer), som påvirker nervesystemet og hjernen , og således kan være medvirkende til mitokondrie-sykdom , tretthetssyndrom/ME, migrene , og flere kroniske sykdommer med en auto-immun mekanisme.

B12 kan derfor være en logisk behandling fordi denne «fanger» NO .

Nakke-skadde skal derfor sannsynlig også ha bla. B12 tilskudd , titrert til en individuell vedlikeholdsdose , samt rikelig med mineraler/vitaminer etter intracellulær analyse, hvorunder dette dreier seg om koenzymer i et oksydativt forsvar mot oksydativt angrep på mitokondrie-funksjoner.

Noen Biokjemiske markører for oksydativt stress, B6- og B12 - mangel , og mitokondriefunksjon

Undersøkelse av URIN:

Citrullin(NO) , MMA (B12) , Trans-holo-kobalamin , Cystathion ( B6)

NO i expirasjons-luft

CGRP ( ?)

Undersøkelse i NAF-blod:

Lactat og Pyrovat som gir informasjon om mitokondriefunksjoner

ATP energi-produksjon i mitokondrier

S-100 ( hjerneskranke-protein) stiger ved nakke-skade

NSE ( neuronspifikk Enolase ) i serum. Stiger ved hjerne-traume

Nitrotyrosin ( i EDTA-blod) , stiger ved nitro-stress

SP ( substans P) , frisettes fra nerve-endene til C-fibrene og aktiverer T-Lymfocytter og økt NO og NMDA-aktivitet.

K-Mg-Zn i heparin-blod

I tillegg anbefales å ta D3

Figur 1

Her sees den tydelige linken mellom bakre sensoriske baner fra C1-C3 og Trigemino-cervicalt-nucleus som strekker seg ned til C3 og noen ganger lenger. Det betyr at sensitivisering ved sensoriske baner fra C1-C3 kan påvirke Trigeminus-funksjoner ( Bogduk), men også tre andre hjernenerver som er koblet inn her ( se fig 4). Det betyr at alvorlige nakke-problemer kan påvirke flere hjernenerver og således gi forskjellige symptomer . I tillegg kommer autonome påvirkninger , samt mulige endringer i blod-hjernebarrieren.

Figur 2

Cannon and Rosenbleuths Law of Denervation

<< When a unit is destroyed in a series of efferent neurons, an increased irritability to Chemical agents develops in the isolated structure of structures, the effect being maximal in the part directly denervated. >>

Kilde: www.isotop.orgv/dr. Chan C. Gunn

Figur 3

Figur 4

Fig 5

Summen av en rekke symptomet kan gi mistanke om høy nakkeskade , spesielt ved venstre-dominans ved avkrysning på skjema :

Hodepine : alltid - Noen timer hver dag- sjeldnere enn daglig- aldri

Nakkesmerter:

Svimmelhhet:

Svekket konsentrasjon:

Nedsatt aktivitetsnivå:

Balanseforstyrrelser:

Koordinasjonsforstyrrelser:

Tendens til å falle:

Synsforstyrrelser:

Innskrenket synsfelt:

Fokuseringsvansker:

Nattblindhet:

Trykk i øret:

Lydømfindtlighet/endret hørsel:

Tap av hørsel:

Overømfintlig:

Kjevesmerter:

Problemer med kjeveledd:

Tale-forstyrrelser:

Tegn til lammelser:

Svekkelse i armer og ben:

«Prikking» i armer og ben:

Smerter i armer eller ben:

Emosjonelle problemer:

Lavt stoffskifte:

Søvnløshet:

Varme-følelse:

Kulde-følelse:

Økende smerter ved vibrasjoner:

Stort søvnbehov:

Stor trettbarhet:

Nesetetthet/bihuler:

Kvalme/oppkast:

Sure oppstøt: 

Last ned hele filen og se alle illustrasjoner.