Vitamin B12-brist

25.11.2020

Vitamin B12-brist

Senast reviderad: 2019-08-05

  • DEFINITION:Det saknas en vedertagen definition av tillståndet.
  • FÖREKOMST:Prevalensen är uppskattad till 2,9-25,7 % (beroende på olika gränsvärden för vitamin B12, men vitamin B12 har begränsad diagnostisk förmåga) eller 2,3-5,8 % (baserad på förhöjt metylmalonat med olika gränsvärden).
  • SYMTOM:Asymtomatiskt till tecken på anemi, atrofisk glossit (slät, röd tunga) och angulär cheilit vid perniciös anemi, minskad aptit, psykiska förändringar, symmetriska parestesier, ostadig gång, kognitiv svikt, eventuellt demens.
  • KLINISKA FYND:Tecken på anemi (blekhet, trötthet, ansträngningsdyspné), neurologiska tecken, neuropsykatriska symtom.
  • DIAGNOSTIK:Baseras på anamnes, kliniska fynd tillsammans med fynd av lågt vitamin B12, ofta kompletterat med metylmalonat och/eller homocystein.
  • BEHANDLING:Behandling med vitamin B12, oftast peroralt men i vissa fall som intramuskulär injektion.

Basfakta

Definition

  • Vitamin B12 (kobalamin) är viktigt för utveckling av röda blodceller, DNA-syntes och för att upprätthålla en normal funktion av nervsystemet.
  • Det saknas en vedertagen definition av tillståndet.
  • Brist på vitamin B12 kan vara såväl klinisk (med symtom) som subklinisk (utan symtom):
    • Bristen kan leda till olika sjukdomar, såsom megaloblastisk anemi och olika neuropsykiatriska symtom1
    • Vissa utvecklar med tiden klassisk perniciös anemi
    • En diagnostiska utmaningen gäller patienter som har vitamin B12-brist utan anemi

Förekomst

  • Möjligheten att mäta metylmalonat (MMA) och i viss grad homocystein (Hcy), som har högre sensitivitet och specificitet för vitamin B12-brist än vitamin B12-nivåer i blodet, har gett mer pålitliga epidemiologisk information. Det finns inga vedertagna diagnostiska kriterier för vitamin B12-brist, vilket leder till olika siffror beroende på gränsvärden.
  • Klinisk vitamin B12-brist är ovanlig, medan subklinisk sjukdom är mycket vanligare:
    • Prevalensen är uppskattad till 2,9-25,7 % (beroende på olika gränsvärden för vitamin B12, men vitamin B12 har begränsad diagnostisk förmåga) eller 2,3-5,8 % (baserad på förhöjt MMA med olika gränsvärden)2
    • I vissa länder är prevalensen (subklinisk eller klinisk sjukdom) betydligt högre, med värden upp till 70-80 % i vissa länder och subgrupper (särskilt barn)
  • Ålder:2-3
    • Spädbarn som enbart ammas har en högre förekomst (särskilt efter 4 månaders ålder)
    • Förekomsten av vitamin B12-bristen ökar med åldern
    • 10-15 % av äldre har en subklinisk vitamin B12-brist, siffran hos personer >80 år är 23-35 %
  • Kön:
    • Ökade värden av MMA ses i lika hög grad hos män som hos kvinnor2
  • Graviditet:
    • Förekomsten är högre hos gravida kvinnor och spädbarn till modrar med låga vitamin B12-nivåer
  • Diabetes:4
    • Förekomsten varierar och ligger på 5,8-52 %
    • Det finns en viss osäkerhet om låga vitamin B12-nivåer också leder till brist på cellnivå

Normal fysiologi

  • Funktion:
    • Vitamin B12 är nödvändigt och centralt för DNA-syntes i alla kroppens celler (koenzym)
    • Brist på vitamin B12 visar sig först i vävnad med snabb celldelning (hög DNA-produktion), såsom i benmärgen och tarmslemhinnan
    • Det är också viktigt för att upprätthålla myelinisering av nervceller, och brist kan leda till irreversibel demyelinisering och därmed dysfunktion av nerver
    • Vid vitamin B12-brist uppstår två metaboliter som ackumuleras: homocystein (Hcy) och metylmalonat (MMA)
  • Intag:
    • Kroppen är beroende av yttre tillförsel av vitamin B12 som finns i animaliska produkter (mejeri, ägg, kött, fisk) och numera i en del produkter som har tillsatt vitamin B12
  • Rekommenderat intag:5
    • Beroende på ålder och amning 0,5-2,6 mikrogram/dag
    • Vuxna 2,0 mikrogram/dag
    • Vanlig kost innehåller betydligt mer än detta, men allt tas inte upp
    • Kroppen har ett reserv på 1 000-6 000 mikrogram, vilket räcker till 2-5 år
  • Upptag:
    • Vitamin B12 absorberas i terminala ileum, bundet till intrinsic factor (IF) som produceras i parietalceller i magsäcken
    • 60-80 % av intaget vitamin B12 kommer ut med avföringen
    • Vid peroral tillförsel av rent vitamin B12 sker absorption även via diffusion utan bindning till IF. Upptaget sker proportionellt med doseringen av vitamin B12 och ligger mellan 1-4 %2
  • Tillgängligheten:2
    • I vanliga fall är 70-90 % av allt vitamin B12 bundet till haptokorrin, resten är bundet till transkobalamin och är tillgängligt för upptag i cellerna ("aktivt B12")
    • Brist på transkobalamin kan således ge en funktionell brist och tillstånd med höga haptokorrinvärden (som till exempel myeloproliferativ sjukdom) kan ge höga totala vitamin B12-nivåer

Etiologi och patogenes

Etiologi

  • Brist på vitamin B12 kan orsakas av otillräckligt intag, dåligt upptag av vitamin B12 (malabsorption), kemisk inaktivering, ärftliga störningar i transport eller ökad metabolism av vitamin B12.

Orsaker

  • Perniciös anemi (autoimmun sjukdom som leder till minskad tillgång av IF):
    • Flertalet av patienterna har antikroppar mot parietalceller och många har antikroppar mot IF, som tyder på en autoimmun mekanism
    • Vitamin B12-brist på grund av perniciös anemi ses därför ofta med andra autoimmuna sjukdomar
  • Andra orsaker:
    • Atrofisk gastrit eller aklorhydri, ofta till följd av infektion med Helicobacter pylori
    • Långvarig användning av protonpumpshämmare (PPI) och/eller H2-receptorblockerare (>12 månader) och metformin (>4 månader)1
    • Dietär orsak (ovanligt vid normal kost), alkoholöverkonsumtion
    • Brist på IF vid gastrektomi
    • Sjukdom i ileum (Crohns sjukdom, celiaki), tarminfektion (Giardia lamblia), Whipples sjukdom, resektion
    • Genetisk orsak (transkobalamin II-brist)

Otillräckligt intag

  • Förekommer bland vegetarianer och speciellt bland veganer (intag ofta 0-0,25 mikrogram/dag).
  • Bortsett från dessa specifika tillstånd är otillräckligt intag ovanligt i den industrialiserade delen av världen.

Malabsorption

  • Malabsorption av vitamin B12 förekommer hos patienter med olika gastrointestinala sjukdomar.
  • Pepsin och magsyra behövs för att frisätta kobalamin från kosten. Saft från pankreas behövs för att binda IF och kobalamin:
    • Hypo- eller aklorhydri leder till minskat upptag
    • H. pyloriinfektion kan leda till atrofisk gastrit och minskat upptag
    • Autoimmun inflammation kan leda till atrofisk gastrit, nedsatt produktion av IF och därmed minskat upptag
  • Prevalensen av ventrikelatrofi ökar med åldern, vilket kan vara förklaringen till varför malabsorption av vitamin B12 blir så vanligt med åren.6

Konsekvenser

  • Nedsatt DNA-syntes leder till effekter på slemhinnor, spermatogenes och ofullständig erytropoes med bildning av megaloblaster.

Predisponerande faktorer

  • Hög ålder.
  • Graviditet.
  • Vegetarisk eller vegansk kost.
  • Patienter med ventrikelresektion eller terminal ileumresektion - bariatrisk kirurgi. Bakteriell överväxt i tunntarmen.
  • Sjukdomar i terminala ileum.
  • Exokrin pankreassvikt.
  • Alkoholöverkonsumtion.
  • Vissa läkemedel (se ovan).

ICD-10

ICD-10 Primärvård

Diagnos

Diagnoskriterier

  • Normalvärden för vitamin B12 ligger kring 150-650 pmol/L:1,7
    • Värden under 100 pmol/L ger en mycket hög sannolikhet för vitamin B12-brist
    • Värden mellan 100-250 pmol/L kan vara ett tecken på funktionell kobalaminbrist och här behövs förhöjt MMA eller Hcy för att bekräfta intracellulär vitamin B12-brist
    • Värden över 250 pmol/L gör vitamin B12-brist osannolik
  • Eventuellt kliniska tecken på vitamin B12-brist.

Differentialdiagnoser

  • Folatbrist (kan ge höga Hcy-värden).
  • Myelodysplastiskt syndrom (kan ge makrocytär anemi).
  • Hypotyreos (kan ge höga Hcy-värden).
  • Perifer neuropati (kan utlösas av B12-brist).
  • Andra orsaker till anemi eller neuropsykiatriska symtom och tecken.

När bör man misstänka vitamin B12-brist?

  • Oförklarlig (makrocytär)anemi.
  • Oförklarliga neuropsykiatriska symtom och/eller demenstillstånd, särskilt hos äldre.
  • Neuropatier.
  • Gastrointestinala manifestationer: tungsår, anorexi, diarré utan annan god förklaring.
  • Infertilitet hos män.
  • Riskgrupper:
    • Äldre människor med ökad risk för atrofisk gastrit6
    • Vegetarianer och veganer
    • Patienter med intestinal sjukdom, malabsorption, genomgången bariatrisk kirurgi
    • Autoimmuna tillstånd som Graves sjukdom, tyreoidit, vitiligo
    • Patienter som använder protonpumpshämmare, H2-blockare eller metformin under långa perioder

Screening?

  • Rutinmässig screening rekommenderas inte.
  • Motiveringen för screening är möjligheten att upptäcka fall med begynnande vitamin B12-brist, definierad som ett tillstånd med ökade värden av MMA och tHcy hos patienter utan anemi.
  • Låg specificitet på testen gör screening föga ändamålsenlig eftersom det blir ett betydande antal falskt positiva provsvar. Därtill är lindrig vitamin B12-brist inte något allvarligt kliniskt problem och fördelen med behandling hos dessa patienter är diskutabel.

Anamnes

Allmänt

  • Kan vara asymtomatiskt.
  • Tecken på anemi: blekhet, svaghet, trötthet, dyspné vid ansträngning.
  • Atrofisk glossit (slät, röd tunga) och angulär cheilit vid perniciös anemi.
  • Minskad aptit.
  • Psykiska förändringar.
  • Symmetriska parestesier - kan vara ett tecken till neurologisk skada.
  • Ostadig gång.
  • Kognitiv svikt, eventuellt demens.
  • Infertilitet hos män.
  • Barn med försenad psykomotorisk utveckling, ätsvårigheter och/eller obstipation.

Perniciös anemi

  • Patienter med denna relativt sällan förekommande klassiska sjukdom har symtom på makrocytär anemi, glossit och neurologiska manifestationer som parestesier och onormal gång på grund av en autoimmun reaktion mot intrinsic factor, eventuellt mot parietalceller, som leder till nedsatt vibrationssinne (slås ut först) och proprioception.
  • De flesta av dessa patienter är lätta att upptäcka och ifall de diagnostiseras och behandlas i god tid kan de botas.

Centrala anamnestiska uppgifter

  • Särskild kost - intag av mejeriprodukter, ägg, kött, fisk?
  • Gravid? Långvarig amning (barn)?
  • Tarmsjukdom? Tagit bort någon del av magsäck eller tarm?
  • Autoimmun sjukdom.
  • Läkemedel.

Kliniska fynd

  • Tecken till anemi:
    • Bleka slemhinnor, svag, trött
  • Neurologiska bortfall:
    • Nedsatt vibrationssinne, nedsatt proprioception (felaktig bedömning av rörelser i perifera leder)8
    • Parestesier
    • Svaga reflexer
    • Ataxi, ostadig gång och positiv Romberg är sena symtom på baksträngsmyelopati
  • Psykiatriska tecken på:
    • Depression
    • Demens

Kompletterande undersökningar

Strategi

  • Det finns olika strategier för utredning:
    • Val av provtagning försvåras av olika rekommendationer i riktlinjer/översikter
    • Normalt ingår först en mätning av totalt vitamin B12, med vidare utredning beroende på värdet eftersom MMA och Hcy har betydligt högre sensitivitet och specificitet
    • Vissa riktlinjer rekommenderar samtidig utredning av folat- och vitamin B12-brist:
      • Man börjar då med mätning av Hcy vid misstänkt brist på vitamin B12 eller folat, eftersom normala värden utesluter brist på såväl vitamin B12 och folat, Hcy tas i dessa fall innan man mäter vitamin B12/folat
      • De flesta källor anger mätning av MMA vid gränsvärden av vitamin B12
  • Gränsvärden för vitamin B12, Hcy och MMA är olika i såväl svenska som internationella källor:1-2,7,9-10
    • Värden på vitamin B12 som direkt talar för brist varierar från <100 till <125 pmol/L, gränsvärden varier från 100-180 pmol/L (lägsta värdet) till 250-294 pmol/L (högsta värdet)
    • Hcy är beroende på njurfunktionen och ålder, patologiskt värde hos vuxna med normal njurfunktion varierar från >16 till >20 µmol/L
    • Förhöjda MMA-värden varierar från >0,34 till >0,75 µmol/L:
      • Värden >0,75 µmol/L anger en säker brist
      • Värden 0,34/0,37-0,72/0,75 µmol/L är en gråzon där omtagning kan göras efter 1 år, eller efter ett antal veckor efter behandling med vitamin B12 (då ska MMA ha minskat med minst 50 % eftersom behandling med vitamin B12 alltid ger en viss minskning av MMA)
    • Länkar till olika svenska riktlinjer:
      • Vitamin B12-brist (Nationellt kliniskt kunskapsstöd):
        • Vitamin B12 <100 pmol/L anses bevisa brist, gränsvärden 100-250 pmol/L
        • MMA-gränsvärde >0,4 µmol/L anses bevis brist, ingen information om gråzon
      • Vitamin B12- och/eller folatbrist (Västra Götalandsregionen):
        • Vitamin B12 <125 pmol/L anses bevis brist, gränsvärden 125-250 pmol/L
        • MMA-gränsvärde >0,75 µmol/L anses bevisa brist, gråzon 0,34-0,75 µmol/L
      • Anemi, Rekommenderad provtagning vid misstanke om anemi orsakad av B12 eller folsyrabrist (FAKTA, Jönköping):
        • Inga specificerade gränser
      • Rekommendationer vid utredning av folat- och B12-brist (Region Östergötland):
        • Vitamin B12 <180 pmol/L anses bevisa brist, gränsvärden 180-250 pmol/L
        • MMA >0,72 µmol/L anses bevisa brist, ingen information om gråzon
      • Utredning av vitamin B12 (kobalamin)-brist och folatbrist (Region Kronoberg):
        • Vitamin B12 <125 pmol/L anses bevisa brist, gränsvärden 120-250 pmol/L
        • MMA-gränsvärde >0,4 µmol/L talar emot vitamin B12-brist, ingen information om gråzon
  • Diagnosen vitamin B12-brist ska inte ställas enbart på grund av förhöjt förhöjt MMA- eller Hcy-svar (utan symtom/tecken eller svar på insatt behandling):10-11
    • Hos patienter utan symtom/fynd med förhöjt MMA finns individer som inte förbättrar kliniskt eller biokemiskt med insatt behandling12

Provtagning

  • Beroende på lokala rekommendationer/rutiner mäts vid misstanke vitamin B12, folsyra och/eller Hcy.
  • Bedömning via initial mätning av vitamin B12: se bild:
    • Vid mätning av MMA kan eGFR behöver mätas. Normalvärden beror på provtagningsenheterna och varierar över landet
    • Det finns ingen konsensus kring gråzonen av MMA-värden (mellan 0,34/0,37-0,72/0,75 µmol/L)7,9-10
    • Än så länge får regionala rekommendationer följas
  • Bedömning via initial mätning av Hcy:
    • Normalt värde utesluter med hög säkerhet brist på vitamin B12/folat (se provernas egenskaper)
    • Normalvärden beror på provtagningsenheterna och varierar över landet. Vid patologiska värden behöver folat och vitamin B12bestämmas

Vid konstaterad brist

  • Blodprover vid konstaterad brist på vitamin B12:
    • Blodstatus, folat, ferritin
    • Eventuellt LD och celldifferentiering vid misstanke om perniciös anemi
  • Andra manifestationer kan vara leukopeni, pancytopeni, trombocytopeni och trombocytos:
    • Låg tröskel för kontakt med hematolog rekommenderas vid svårbedömda fall

Prover

  • Vitamin B12/kobalamin:
    • Har låg sensitivitet och specificitet för (cellulär) B12-brist
    • Testet är lättillgängligt och billigt. Referensvärdena varierar eftersom olika metoder används
    • Låga värden kan förekomma vid tillstånd med normalt MMA/Hcy eller där peroral behandling inte ger stegring av värden. Dessutom kan falskt låga värden ses hos vegetarianer/veganer, högt vitamin C-intag och folsyrebristrelaterad anemi11
    • Höga värden ses vid höga värden av haptokorrin vid till exempel leversjukdom/alkoholöverkonsumtion, myeloproliferativ sjukdom och andra maligniteter1-2
  • Metylmalonat (MMA):
    • MMA hag högre sensitivitet och högre specificitet för B12-brist, men det beror mycket på gränsvärdet
    • MMA (och Hcy) är högt >90 % av alla med subklinisk eller klinisk vitamin B12-brist11
    • MMA ökar bara vid B12-brist, inte vid folatbrist eller hypotyreos. Falskt höga värden ses bakteriell överväxt och nedsatt njurfunktion
    • Normalt MMA utesluter med nästan 100 % säkerhet vitamin B12-brist
  • Totalt homocystein (tHcy):
    • Hcy (och MMA) är högt >90 % av alla med subklinisk eller klinisk vitamin B12-brist11
    • Sensitiviteten är hög (normala värden utesluter sjukdom), men inte specificiteten
    • Hos barn <2 år är det en god folatmarkör
    • Hcy ökar även vid folsyrebrist, hypotyreos, vitamin B6-brist, sänkt njurfunktion
    • Lägre värden ses under graviditeten
  • Folat:
    • Vitamin B12-brist gör att folat inte kan användas i cellmetabolismen - folate trap
    • Metylerat folat försvinner ur cellerna och nivån i serum ökar. Därför kan folatnivån vara falskt hög vid en vitamin B12-brist medan det kan föreligga en intracellulär folatbrist
    • När vitamin B12-nivåerna normaliseras, bör även folatnivåerna normaliseras (se Uppföljning)
  • Holotranskobolamin:
    • Den metabolt aktiva formen av vitamin B12
    • Används inte rutinmässigt och har inte visat sig vara bättre än andra prover
    • Testet kan användas hos gravida, vissa njursjuka och barn10
  • Hb och MCV:
    • Är ospecifika metoder för att påvisa brist på vitamin B12
    • Falskt låg värde kan ses vid samtidig järnbrist och talassemier
    • Vitamin B12-brist är en differentialdiagnos vid makrocytär anemi

Etiologisk utredning

  • Hos patient med vitamin B12-brist rekommenderas etiologisk utredning.
  • Hos vissa patienter kan man avstå från utredning:7,10
    • Vid speciella kostvanor (vegetarianer eller veganer) eller hos patienter med ventrikel- eller ilealresektion
    • Äldre, när behandlingsdurationen inte förväntas bli långvarig på grund av begränsad livslängd
  • Hos alla andra patienter rekommenderas ytterligare tester för att klargöra orsaken till vitamin B12-bristen och särskilt för att utreda om patienten har en klassisk perniciös anemi.

Förslag till etiologisk utredning

  • TG-ak (transglutaminasantikroppar) eller gastroskopi med biopsi för att bedöma om celiaki föreligger.
  • Bedömning om atrofisk gastrit föreligger (oftast till följd av autoimmun process, perniciös anemi):
    • Gastroskopi med biopsier
    • Blodprover för pepsinogen (lågt värde) och gastrin (högt värde) är mycket sensitiva och kan därmed med hög säkerhet utesluta förekomsten av atrofisk gastrit:
      • Pepsinogen ökar vid nedsatt njurfunktion (risk för falskt negativt värde)
      • Gastrin ökar vid PPI-behandling och nedsatt njurfunktion (risk för falskt positivt värde)
  • Specifika symtom/fynd som talar för perniciös anemi:
    • Mätning av antikroppar mot intrinsic factor har specificitet på cirka 100 % och bekräftar därmed sjukdomen11
  • Vid anamnes/kliniska fynd talande för annan tarm- eller pankreassjukdom, beroende på symtom/fynd:
    • Koloskopi
    • Ultraljud
    • Datortomografi
    • Provtagning för pankreasinsufficiens (F-elastas, pankreasamylas)
  • Övriga prover?
    • Parietalcellsantikropp? Visa mer
    • CobaSorb? Visa mer

Andra undersökningar

  • Endoskopi:
    • Är framför allt indicerad hos yngre patienter för att kartlägga orsaken
    • Eftersom de flesta patienter med perniciös anemi har ökad risk för att utveckla ventrikelcancer (prevalens 4-7 %), rekommenderar många experter regelbunden endoskopisk screening hos personer med sjukdomen13 men det finns inga aktuella rekommendationer i Sverige7
  • Benmärgsundersökning:
    • Är inte längre standardundersökning när patienter med vitamin B12-brist utreds
    • Bör troligen utföras om det finns behov av att utesluta malignitet14

När remittera?

  • Vid osäkerhet om diagnosen.
  • Vid bristande svar på behandling.
  • Vid allvarliga symtom: uttalad, symtomgivande anemi eller neurologiska bortfall.
  • Vid brist på såväl folat, järn och vitamin B12 utan tydlig förklaring.

Behandling

Behandlingsmål

  • Korrigera vitamin B12-nivån i kroppen.
  • Förhindra utveckling av anemi och neuropsykiatrisk sjukdom.

Behandlingen i korthet

  • Hos patienter med otillräckligt intag rekommenderas peroral behandling.
  • Patienter med icke-reversibla orsaker (atrofisk gastrit läker aldrig ut) behöver livslång behandling med vitamin B12, antingen peroralt eller intramuskulärt.
  • Det är än så länge oklart om patienter med lätta biokemiska tecken på vitamin B12-brist ska behandlas.14

Egenbehandling

  • Otillräckligt intag (till exempel hos veganer/vegetarianer):
    • Multivitaminer eller koständringar (till exempel ökat intag av berikade produkter)
    • Tre deciliter mjölk och tre ostskivor om dagen täcker dagsbehovet av vitamin B12
    • Under graviditet och amning är det särskilt viktigt med kobalamintillskott för att undvika skador på barnet15

Läkemedelsbehandling

  • Vitamin B12:
    • Olika former är cyano-, hydroxo- och metylkobalamin
    • I första hand rekommenderas peroral behandling med cyanokobalamin
    • Peroral behandling ger mer stabila serumvärden, ingen risk för hematom och kräver mindre resurser
    • Intramuskulär behandling framför allt vid allvarliga neurologiska symtom, bristande effekt av peroral behandling eller andra svårigheter att genomföra peroral behandling
  • Peroral behandling:
    • I normaltillståndet kan 1-2 mg cyanokobalamin rekommenderas, då man har visat att likvärdigt resultat avseende hematologisk och neurologisk förbättring med intramuskulär behandling:16
      • Effekten på MMA har dock inte varit lika bra men den kliniska relevansen av detta är oklart17
    • Intensivbehandling med 1 mg 2 tabletter 2 gånger dagligen i en månad kan övervägas hos patienter med neurologiska symtom eller vitamin B12 <100 pmol/L (alternativt intramuskulärt, se nedan)
    • Underhålldos 1 mg dagligen
    • Biverkningar kan uppträda, framför allt akne. Ett alternativ är då metylkobalamin (intramuskulärt)
  • Intramuskulär behandling:18
    • Intramuskulär behandling med cyanokobalamin eller hydroxokobalamin kan övervägas initialt, hos patienter som har förhållanden som gör att de inte tar upp vitamin B12 eller vid uteblivet behandlingssvar
    • Intensivbehandling består av till exempel hydroxokobalamin 1 mg intramuskulärt 3 dagar i veckan i 2-3 veckor
    • Underhållsdos 1 mg med 1-3 månaders intervall
  • Hos patienter med anemi och/eller samtidig järn- eller folatbrist:
    • Behandling med vitamin B12 gör att det sker en ökning av erytropoesen vilket leder till ökad förbrukning av järn och folat
    • Vid samtidig folatbrist, som kan uppdagas 1-2 veckor efter insatt behandling, ska vitamin B12 suppleras först för att undvika nervskador:
      • Vid nyupptäckt brist kan folsyra 5 mg 1 gång dagligen ges i 2 veckor, därefter 1 mg dagligen
    • Järnbristen kan bli tydlig efter 1-2 veckors behandling med vitamin B12 (provtagning rekommenderas, se uppföljning nedan). Vid järnbrist rekommenderas lämplig behandling
  • Tid till förbättring:10
    • Hb ökar efter 2-3 veckor, MCV efter 3-4 månader
    • Kliniska bristtecken (slemhinnor, infertilitet) försvinner efter ungefär 3 månader
    • Neurologiska symtom försvinner efter 6-12 månader, men om kraftig skada har skett kan de vara irreversibla

Behandling vid oklar sjukdomsbild

  • Det är svårt att ge råd om behandling hos patienter utan tydliga symtom/tecken.
  • Hos patienter med tydliga tecken på vitamin B12-brist rekommenderas behandling oavsett vad laboratorieproven visar.12,14
  • Hos patienter med ospecifika symtom i kombination med provsvar som ligger i gränsområdet, bör man övervaka effekten från vitamin B12-behandlingen med mätningar av vitamin B12 och Hcy efter 6-12 månader och 3 år. Vid oklart biokemiskt eller kliniskt svar bör behandlingen avbrytas.
  • Hos äldre med mild vitamin B12-brist behövdes i en studie peroral behandling (istället för dietära orsaker) för att minska bristen.19
  • Hos patienter som har oklara symtom/tecken utan förklarande bakomliggande orsak vid etiologisk utredning kan man sätta ut behandlingen med uppföljning av eventuell brist.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

  • Förloppet är oklart, men man antar att för många så progredierar symtom/fynd utan behandling.

Komplikationer

  • Perniciös anemi.
  • Neuropsykiatriska symtom, kognitiv svikt, demens.
  • Polyneurit, ataxi.
  • Ökad risk för ventrikelcancer vid atrofisk gastrit.

Prognos

  • God vid tidig behandling och innan irreversibla neurologiska skador uppkommer.

Uppföljning

  • Kontroll av behandlingen:
    • Efter 1-2 veckor kontrolleras Hb (ska ha stigit), retikulocyter (ska ha stigit), S-ferritin/järn/transferrin (kan sjunka kraftigt vid bakomliggande järnbrist), folat (kan sjunka vid bakomliggande folatbrist)
    • Hos patienter med underhållsbehandling kontrolleras Hcy (utesluter såväl folat- som vitamin B12-brist), Hb, järnstatus årligen

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

  • 12-brist" href="https://medibas.se/handboken/kliniska-kapitel/hematologi/patientinformation/anemier/vitamin-b12-brist/">Vitamin B12-brist

Källor

Sakkunniga

  • Nuvarande:
    • Remy Waardenburg, specialist i allmänmedicin, medicinsk redaktör Medibas
  • Tidigare:
    • Peter Johansson, med dr och överläkare, Medicinkliniken hematologsektionen, Uddevalla sjukhus
  • Internationella:
    • Medibas har ett samarbete med redaktionerna i Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) och Deximed. Deras texter är viktiga källor i Medibas revisionsarbete
    • Anne Lise Bjørke Monsen, dr. med., spesialist i barnesykdommer og medisinsk biokjemi, overlege, Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssjukehus, Bergen og førsteamanuensis, Klinisk institutt, Universitetet i Bergen

Referenser

  1. Langan RC, Goodbred AW. Vitamin B12 deficiency: recognition and management. Am Fam Physician 2017; 96(6): 384-389. pmid:28925645 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=28925645[uid]" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=28925645[uid]" target="_blank" rel="noopener">PubMed
  2. Green R, Allen LH, Bjørke-Monsen AL, et al. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers 2017; 3: 17040. PMID:28660890. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=28660890[uid]" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=28660890[uid]" target="_blank" rel="noopener">PubMed
  3. Hannibal L, Lysne V, Bjørke-Monsen AL, et al. Biomarkers and Algorithms for the Diagnosis of Vitamin B12 Deficiency. Front Mol Biosci 2016; 3:27: epub Jun 27. pmid:27446930 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27446930[uid]" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27446930[uid]" target="_blank" rel="noopener">PubMed
  4. Ahmed MA. Metformin and vitamin B12 deficiency: Where do we stand?. J Pharm Pharm Sci 2016; 19(3): 382-398. pmid:27806244 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27806244[uid]" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27806244[uid]" target="_blank" rel="noopener">PubMed
  5. Livsmedelsverket. Vitamin B12. 2018 (hämtad 2019-02-28). https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vitaminer-och-antioxidanter/vitamin-b12" href="https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vitaminer-och-antioxidanter/vitamin-b12" target="_blank" rel="noopener">www.livsmedelsverket.se
  6. Shipton MJ, Thachil J. Vitamin B12 deficiency - A 21st century perspective. Clin Med (Lond) 2015; 15: 145 - 50. PMID:25824066. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=25824066[uid]" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=25824066[uid]" target="_blank" rel="noopener">PubMed
  7. Nationellt kliniskt kunskapsstöd. Vitamin B12-brist. 2016 (hämtad 2019-02-28). https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/#/Dokument/Vitamin_B12-brist" href="https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/#/Dokument/Vitamin_B12-brist" target="_blank" rel="noopener">nationelltklinisktkunskapsstod.se
  8. Han J, Waddington G, Adams R, et al . Assessing proprioception: a critical review of methods. J Sport Health Sci 2016; 5(1): 80-90. pmid:30356896 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=30356896[uid]" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=30356896[uid]" target="_blank" rel="noopener">PubMed
  9. Landstinget i Östergötland. Rekommendationer vid utredning av folat- och B12-brist. 2012. https://vardgivarwebb.regionostergotland.se" href="https://vardgivarwebb.regionostergotland.se/" target="_blank" rel="noopener">vardgivarwebb.regionostergotland.se
  10. Västra Götalandsregionen. Vitamin B12- och/eller folatbrist. Regional medicinsk riktlinje - Läkemedel. 2018. https://alfresco.vgregion.se" href="https://alfresco.vgregion.se/" target="_blank" rel="noopener">alfresco.vgregion.se
  11. Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood 2017; 129(19): 2603-11. pmid:28360040 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=28360040[uid]" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=28360040[uid]" target="_blank" rel="noopener">PubMed
  12. Solomon LR. Cobalamin-responsive disorders in the ambulatory care setting: unreliability of cobalamin, methylmalonic acid, and homocysteine testing. Blood 2005; 105: 978-85. PMID:15466926.
  13. Andres E, Serraj K. Optimal management of pernicious anemia. J Blood Med 2012; 3: 97-103. pmid:23028239 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=23028239[uid]" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=23028239[uid]" target="_blank" rel="noopener">PubMed
  14. Hvas A-M, Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency. An update. Haematologica 2006; 91: 1506-12. PubMed
  15. Schrier SL. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folic acid deficiency. UpToDate, last updated Sept 3, 2009. UpToDate
  16. Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005. https://www3.interscience.wiley.com/cochrane/mainSearch?mode=startsearch&Query1=Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency&zones1=article-title&opt1=AND&Query2=&zones2=article-title&opt2=AND&Query3=&zones3=author&opt3=AND&Query4=&zones4=abstract&opt4=AND&Query5=&zones5=keywords&products=all&unitstatus=none&FromYear=&ToYear=&x=22&y=13" href="https://www3.interscience.wiley.com/cochrane/mainSearch?mode=startsearch&Query1=Oral%20vitamin%20B12%20versus%20intramuscular%20vitamin%20B12%20for%20vitamin%20B12%20deficiency&zones1=article-title&opt1=AND&Query2=&zones2=article-title&opt2=AND&Query3=&zones3=author&opt3=AND&Query4=&zones4=abstract&opt4=AND&Query5=&zones5=keywords&products=all&unitstatus=none&FromYear=&ToYear=&x=22&y=13" target="_blank" rel="noopener">The Cochrane Library
  17. Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, et al. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood. 1998;92(4):1191-1198. PMID:9694707. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=9694707[uid]" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=9694707[uid]" target="_blank" rel="noopener">PubMed
  18. Wang H, Li L, Qin LL, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2018; 3: CD004655. pmid:29543316 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=29543316[uid]" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=29543316[uid]" target="_blank" rel="noopener">PubMed
  19. Eussen SJ, de Groot LC, Clarke R, et al. Oral cyanokobalamin supplementation in older people with vitamin B12 deficiency: a dose-finding trial. Arch Intern Med 2005; 165: 1167-72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Arch Intern Med [ta]+AND+165[vol]+AND+1167[page]" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Arch%20Intern%20Med%20[ta]+AND+165[vol]+AND+1167[page]" target="_blank" rel="noopener">PubMed

Sakkunniga

  • Nuvarande:
    • Remy Waardenburg, specialist i allmänmedicin, medicinsk redaktör Medibas
  • Tidigare:
    • Peter Johansson, med dr och överläkare, Medicinkliniken hematologsektionen, Uddevalla sjukhus
  • Internationella:
    • Medibas har ett samarbete med redaktionerna i Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) och Deximed. Deras texter är viktiga källor i Medibas revisionsarbete
    • Anne Lise Bjørke Monsen, dr. med., spesialist i barnesykdommer og medisinsk biokjemi, overlege, Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssjukehus, Bergen og førsteamanuensis, Klinisk institutt, Universitetet i Bergen

På grund av förändrade kunskaper, brist på konsensus bland auktoriteter inom området, speciella omständigheter i varje enskild konsultation och mänskligt felhandlande kan inte Medibas garantera att all information i Medibas är korrekt och fullständig i alla avseenden.