Vitamin B-tilskudd ved lavt B12-nivå

23.06.2019

Lege ser ofte at pasienter har lavt nivå av vitamin D og vitamin B12. En pasient har vitamin B12 på 170 og homocystein på 15. Hva er aktuelt preparat for tilskudd med vitamin B12 og hvilken dose bør eventuelt gis?

Svaret er fra 2014

SVAR: Vi er ikke kjent med opplysninger som alder, eventuell bakenforliggende årsak eller faktorer som kan disponere for B12-mangel hos aktuelle pasient. Vi vet heller ikke om pasienten har noen symptomer på B12-mangel.
Det er foreløpig noe diskutert og uavklart om pasienter med lette biokjemiske tegn på vitamin B12 (kobalamin)-mangel skal behandles med tilskudd (1). Referanseområdet for vitamin B12 er 170 - 650 pmol/L (2). Aktuelle pasient har en B12-verdi på 170 og ligger dermed i nedre normalområde. Homocystein i blodet stiger ved mangel på B12 og folsyre. Pasienten har i dette tilfellet en homocystein-verdi på 15, det vil si i øvre normalområde (2).
Om man skal velge å behandle aktuelle pasient med tilskudd av vitamin B12 er blant annet avhengig av om det foreligger en symptomgivende vitamin B12-mangel, av hva som er årsaken til lavt B12-nivå og om årsaken er irreveresibel eller forbigående.
Hvis man velger å behandle en B12-mangel gir man tilførsel av cyanokobalamin eller hydroksokobalamin, enten parenteralt (i.m. injeksjon) eller i form av tablett (3). I Norge har vi et godkjent vitamin B-preparat i form av tablett; TrioBe. Dette inneholder kun 0,5 mg cyanokobalamin og er ikke egnet til behandling av en erkjent vitamin B12-mangel. Det kan imidlertid egne seg som forebyggende behandling (4). Vitamin B12-preparat i form av tabletter som er egnet for behandling kan skaffes fra utlandet på registreringsfritak. Aktuelle perorale preparater det kan søkes godkjenningsfritak for er Betolvex (1 mg cyanokobalamin) eller Behepan (1 mg hydroksokobalamin) tabletter (3). Doseringen av begge disse preparatene er avhengig av årsaken og grad av til B12-mangel. En foreslått dosering ved B12-mangel er en tablett à 1 mg cyanokobalamin (Betolvex) per dag (5).
Studier tyder på at peroral behandling med cyanokobalamin 1-2 mg daglig kan være like effektivt som intramuskulære injeksjoner for å normalisere hematologiske og nevrologiske symptomer ved B12-mangel (1,3). Enteral absorpsjon av vitamin B12 forutsetter imidlertid tilgang til intrinsic faktor, galle og natriumhydrogenkarbonat. Peroral behandling kan gi langsommere opptak enn parenteralt vitamin B12. Dette kan være gunstig, spesielt hos eldre pasienter med hjertesykdom og hos magre pasienter med dårlig muskulatur (med tanke på injeksjonsbehandling). Ved nevropati bør likevel parenteral/injeksjonsbehandling foretrekkes (3).
Etter to måneders peroral behandling bør det være tydelig respons (1). Ved manglende respons på peroral behandling skiftes det til injeksjonsbehandling. Man kan også forsøke injeksjonsbehandling primært, i stedet for peroral behandling. Man kan eksempelvis gi en "metningsdose" i form av i.m. injeksjon av cyanokobalamin. Dette kan doseres ved å gi én injeksjon cyanokobalamin à 1 mg per uke i 4 uker. Ved eventuelt behov for vedlikeholdsdoser kan man gi en injeksjon à 1 mg hver 4. uke (1). Pasienten B12-nivå må følges med blodprøver og behandlingen styres etter resultater av prøvesvarene, samt eventuelle kliniske symptomer.
Om vitamin B12-mangel 
Det er flere årsaker til vitamin B12-mangel, men det skyldes i hovedsak enten malabsorpsjon eller utilstrekkelig inntak.
Malabsorpsjon av vitamin B12 forekommer hos pasienter med ulike gastrointestinale sykdommer. Det kan skyldes sykdommer i magesekk med redusert syreproduksjon, redusert produksjon av intrinsic factor, eller sykdommer i terminale ileum som hemmer opptaket. Pepsin og syre er nødvendig for å frigjøre kobalamin fra bindingsproteiner, og saft fra bukspyttkjertelen nødvendig for binding mellom intrinsic factor og kobalamin. Hypo- eller aklorhydri fører til redusert opptak av kobalamin. Helicobacter pylori-infeksjon kan føre til atrofisk gastritt og redusert opptak av kobalamin Prevalens av ventrikkelatrofi øker med alderen, noe som kan være forklaringen på at malabsorpsjon av vitamin B12 blir hyppigere med økt alder. Andre årsaker til malabsorpsjon er ventrikkel- eller ileum-reseksjon og sykdommer i tynntarmen som cøliaki, Crohns sykdom og ileitt. Langtidsbruk av protonpumpehemmere, H2-reseptor blokkere og biguanider (metformin) kan føre til nedsatt opptak av vitamin B12 og utvikling av vitamin-B12 mangel.
Vitamin B12-mangel kan også ses blant vegetarianere og spesielt blant veganere.
Hos voksne er anbefalt inntak av vitamin B12 minimum 1,0-2,5 µg/dag (0,001-0,0025 mg) (6). Vanlig norsk kost inneholder vesentlig større mengder enn dette. En vanlig vestlig diett med kjøtt og melkeprodukter tilfører ca. 5-7 µg (0,005 -0,007 mg) daglig (1). Vitamin B12 kan ikke syntetiseres i kroppen og må tilføres i kosten (egg, melkeprodukter, kjøtt og fisk er hovedkilder) (6).
KONKLUSJON
Det er foreløpig noe diskutert og uavklart om pasienter med lette biokjemiske tegn på vitamin B12-mangel skal behandles med tilskudd. Hvis man velger å behandle en B12-mangel kan man gi tilførsel av cyanokobalamin eller hydroksokobalamin, enten parenteralt (i.m. injeksjon) eller i form av tablett. Perorale preparater som er egnet for behandling kan skaffes fra utlandet på registreringsfritak. Dette gjelder Betolvex (1 mg cyanokobalamin) eller Behepan (1 mg hydroksokobalamin) tabletter. Peroral behandling kan gi langsommere opptak enn parenteralt vitamin B12. Ved nevropati bør injeksjonsbehandling foretrekkes.

Referanser

  1. 1. Norsk elektronisk legehåndbok. Vitamin B12 mangel. https://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 03. januar 2014).
  2. 2. Fürst medisinsk laboratorium. S-Vitamin B12. P-Homocystein. https://www.furst.no/ (Lest: 03. juli 2014).
  3. 3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L4.1.2.1 Cyanokobalamin, hydroksokobalamin. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 28. mars 2014).
  4. 4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) TrioBe. https://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 12. mai 2010).
  5. 5. Cyanocobalamin (vitamin B12): Drug information. In: UpToDate/Lexicomp. https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 03. juli 2014).
  6. 6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T4.1.2.1 Vitamin B12-mangel. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 19. juni 2014).