Testing og forskrivning av vitamin B12 i sveitsisk allmennpraksis:En undersøkelse blant leger

03.08.2021

Abstract: 

Testing og forskrivning av vitamin B12 (også kjent som kobalamin) øker i Sveits, men betydelig variasjon blant allmennleger (GPs) med hensyn til testing har blitt notert.

 I denne studien hadde vi som mål å utforske fastlegenes tankegang angående vitamin B12 -testing og forskrivning. En tverrsnittsstudie ble utført ved hjelp av en online undersøkelse distribuert via e-post til sveitsiske fastleger. Spørreskjemaet utforsket tankesett knyttet til testing og forskrivning av vitamin B12 spesifiktkliniske situasjoner, samt testing og forskrivning av strategier. Spørreskjemaet ble sendt til 876 fastleger og 390 fastleger svarte (44,5%). De mest kontroversielle domenene for testing og forskrivningvitamin B12 var *idiopatisk tretthet (henholdsvis 57,4% og 43,4% av fastlegene enige) og depressivsymptomer (henholdsvis 53,0% og 35,4% av fastlegene var enige). Det var stor variasjon blantFastleger med hensyn til teststrategier (89,5% av GPS brukte en serumkobalamintest, 71,3% av GPSholotranscobalamin, og 27,6% av fastlegene brukte homocystein eller metylmalonsyre). Intramuskulærtinjeksjon var hovedsakelig foreskrevet påføringsvei (median på 87,5% av reseptene).I denne studien fokuserer vi på uoverensstemmende tankesett som kan spesifikt målrettes ved å bruke pedagogiskintervensjoner og forskningsspørsmål som fremdeles må besvares spesifikt om effektiviteten avvitamin B12 for idiopatisk tretthet.

Stikkord: vitamin B12; kobalamin; undersøkelse; allmennleger; laboratorietesting; polyneuropati;anemi; idiopatisk tretthet; kognitiv; depresjon


*Idiopatisk er et uttrykk som brukes om sykdom som opptrer spontant uten kjent årsak og uten å ha sammenheng med noen annen kjent tilstand.


Testing og forskrivning av vitamin B12 i sveitsisk allmennpraksis:

En undersøkelse blant legerKatarina Bardheci 1 , Levy Jäger 1, Lorenz Risch 2, Thomas Rosemann 1, Jakob M. Burgstaller 1og Stefan Markun 1, *Sitat: Bardheci, K .; Jäger, L .;Risch, L .; Rosemann, T .; Burgstaller,JM; Markun, S. Testing ogForeskriver vitamin B12 på sveitsisk


Allmennmedisin: En undersøkelse blant Leger. Næringsstoffer 2021 , 13, 2610.https://doi.org/10.3390/nu13082610

Faglig redaktør: Ebba NexøMottatt: 1. juli 2021

Godkjent: 26. juli 2021Publisert: 29. juli 2021

Introduksjon

Vitamin B12 (også kjent som kobalamin) er en viktig kofaktor for metabolske prosessersom DNA -syntese eller metylering og er uunnværlig for kroppsfunksjoner som f.eksbloddannelse og for nervesystemet [1]. Kliniske manifestasjoner av vitamin B12-mangel inkluderer anemi og perifer nevropati og i avanserte tilfeller permanent og alvorlige komplikasjoner kan oppstå som subakutt kombinert degenerasjon [2].

 Men, bestemmelse av vitamin B12 -mangel er vanskelig, spesielt i tidlige stadier, fordi uspesifikke symptomer som tretthet kan dukke opp eller til og med ingen symptomer i det hele tatt, dvs. en tilstand referert til som subklinisk vitamin B12 -mangel [3]. Bidrar videre til diagnostikkusikkerhet er den diskriminerende kraften til eksisterende laboratorietester for vitamin B12mangel.

 👉🏼Serum -kobalaminanalyser alene skiller ikke mellom biologisk aktive (holotranscobalamin) og inaktive (holohaptokorrin) proteinbundne former av vitamin B12, og er derfor av begrenset verdi [4].

👉🏼Et kobalaminkuttpunkt for serum ved 148 pmol/L er allment akseptert på grunn av sin høye spesifisitet for vitamin B12 -mangel, men følsomheten for denne grenseverdien er lav, og et grenseområde for serumkobalamin som strekker seg opp til 350 pmol/l må vurderes der mangel ikke kan utelukkes med tilstrekkelig sikkerhet [5]. 

Strategier rettet mot målinger av holotranscobalamin og sekundære metabolske produkter akkumulert i vitamin B12 -mangel (metylmalonsyre eller homocystein) har vært foreslått å mer nøyaktig identifisere vitamin B12 -mangel [6].

 Disse tiltakene påvirkes selv av for eksempel utbredt komorbiditet [7], andre vitaminmangeler [1], eller analytisk interferens [ 8], og reduserer derfor spesifisiteten .(Komorbiditet betyr 'samtidige sykdommer' (samsykelighet), eller forekomst av flere ulike sykdommer eller lidelser samtidig hos samme person.]

👉🏼På grunn av beskjeden diagnostisk nøyaktighet av laboratorietester og et mangfold av potensielle, men ikke-spesifikke kliniske tegn, kan vitamin B12-mangel ofte ikke utelukkes med sikkerhet.

👉🏼Spesielt allmennleger konfronteres ofte med uspesifikke kliniske tegn som tretthet, depressive symptomer eller kognitiv tilbakegang og hvordan de står for potensielt vitamin B12 i disse situasjonene er ukjent [9- 11].

 Interessant, men serumkobalamin er blant laboratorietestene med den høyeste variasjonen mellom leger i sveitsisk allmennpraksis [12] og serumkobalamintester øker i Sveits, med nesten 20% av alle sveitsiske voksne borgere testet i 2018 [1. 3].

Kunnskap om eksisterende tankesett som utløser testing og foreskriving av vitamin B12 er nødvendig for å identifisere spesifikke misforståelser eller mangel på kunnskap, bidrar til denne variasjonen og økningen. 

Derfor var målet med denne studien å bedre forstå fastlegenes tankegang angående vitaminB12 testing og forskrivning.

 Materialer og metoder, se originalartikkelen


 Resultater

 Prøvetaking og prøveegenskaper

Undersøkelsen ble distribuert til 876 fastleger og 390 av dem svarte (svarprosent på44,5%). Blant de svarende fastlegene deltok 376 fastleger (deltakelsesgrad 96,4%) ogblant alle deltakerne fullførte 347 fastleger undersøkelsen (92,3% fullføringsgrad). undersøkelsedeltakerne var 40,7% kvinner og hadde en median arbeidserfaring på 23,0 år (IQR16,0 til 30,0 år). Et flertall på 306 (81,4%) deltakere jobbet i en gruppepraksis og345 (91,8%) av deltakerne hadde styresertifisering i generell indremedisin. Egenskapene til deltakerne er oppført i tabell 1.

Tabell 1. Egenskaper for undersøkelsesdeltakere. Forkortelser: CAM, komplementær og alternativmedisin; Fastlege, allmennlege.



 👉🏼Testing av vitamin B12 var høyest i mistenkt perifer polyneuropati (99,2% av deltakerne ganske eller helt enige), kognitive symptomer (87,4%) og anemi (85,4%). 

👉🏼Litt mer enn halvparten av fastlegene var enige om testing av vitamin B12 iidiopatisk tretthet (57,4%) og depressive symptomer (53,0%)

👉🏼Det var liten enighet blant GPS for testing av vitamin B12 som en del av en kontroll hos asymptomatiske pasienter (12,4%).

Se figur 1 for detaljerte resultater av avtale med testing av vitamin B12 i forskjellige klini-kalde situasjoner.situasjoner.

 <50% av avgjørelsene som skal testes utelukkende basert på pasientforespørsel, 1,48,95% KI 0,40-2,56) og høy tillit til effektivitet (koeffisientestimat for <50% av pre-skript er placebointervensjoner, 1,78, 95% KI 0,31-3,25).

Ingen signifikant tilknytning ble funnet for mange års erfaring som fastlege, pasientengasjement i beslutninger om vitamin B12-resept og bruk av CAM eller psykosomatisk medisin (tilleggstabell S1). Avtale med forskrivning av vitamin B12 når testresultatene er innenfor et grenseområde var høyest for mistenkt perifer polyneuropati (81,1% av deltakerne heller eller fullt utavtalt), for kognitive symptomer (65,7%) og for anemi (64,4%). Litt mindre enn halvparten av fastlegene var enige om slik forskrivning for idiopatisk tretthet (43,4%) og depressive symptomer(35,4%).

Mindre enn 10% av fastlegene var enige om slik forskrivning for andre kliniske situasjoner (underernæring/malabsorpsjon 5,1%, etter kontroll hos asymptomatiske pasienter 3,7%, hårtap/orale sår 0,3%og andre 8,8%).

Blant fastlegene svarte 10,6% av fastlegenede kategoriserte grensetestresultater som normale resultater. Når det gjelder de tre vanligste kliniske situasjonene der vitamin B12 - mangel ble faktisk målt det siste året, oftest, nevnte deltakerne undersøkelse av mistenkt perifer polyneuropati (77,1%), kjent risiko for malnutrisjon/malabsorpsjon (60,1%) og anemi (49,7%).

Hyppigheten av kliniske situasjoner der vitamin B12 ble foreskrevet lignet de der det ble målt (seTabell 2 for de vanligste kliniske situasjonene for testing og forskrivning av vitamin B12) .


  Diskusjon

👉🏼Vitamin B12 - testing og forskrivning øker i Sveits med betydelig variasjon blant fastlegene. I denne tverrsnittsstudien hadde vi som mål å vurdere tankesett bakteste og foreskrive vitamin B12 hos sveitsiske fastleger. De fleste fastleger var enige i oppfatningen om at perifert perifer polyneuropati krever alltid vitamin B12 -testing, og i samsvar med denne kliniske situasjonen var den hyppigst rapporterte årsaken til testing og forskrivning vitamin B12.

 Omtrent halvparten av fastlegene støttet testing av vitamin B12 i tilfeller med idiopatisk tretthet og depressive symptomer samt forskrivning av vitamin B12 i tilfeller med idiopatisk tretthet og borderline vitamin B12 testresultater.

👉🏼Teststrategier for vitaminB12 varierte betydelig blant fastleger, for det meste ble  intramuskulærtinjeksjoner  brukt.

 👉🏼Initiativer for å teste og foreskrive vitamin B12 så ut til å være, i de fleste tilfeller, drevet av fastleger i stedet for pasienter, og som oftest forventet fastleger spesifikke effekteri stedet for placebo -effekter når du foreskriver vitamin B12.

Nytten av tester i spesifikke kliniske situasjoner avhenger av sannsynligheten for  å bekrefte eller utelukke spesifikke forhold og tilgjengeligheten av effektive behandlinger som kan brukes avhengig av testresultater. 

Når det gjelder vitamin B12, sannsynligheter for vitamin B12 -mangel varierer betydelig mellom spesifikke kliniske situasjoner.

 👉🏼Selv om vitamin B12 - mangel sjeldent  kan identifiseres som den endelige årsaken til perifer polyneuropati [24], kognitiv tilbakegang [ 25] eller anemi [ 26], kan testing avsløre disse tilfellene og rask effektiv behandling ved å erstatte vitamin B12 [27].

 👉🏼I vår undersøkelse og i samsvar med retningslinjer, på den ene siden var de aller fleste fastleger enige om testing vitamin B12 i de tre ovennevnte kliniske situasjonene. 

👉🏼På den annen side er imidlertid halvparten av fastlegene var enige om å teste vitamin B12 ved idiopatisk tretthet, noe som derimot frarådes av lokale og internasjonale kliniske retningslinjer [28- 30].

 👉🏼Dessuten er det bare et lite mindretall fastleger var enige om at vitamin B12 skulle testes under kontrollene av asymptomatiske pasienter, noe som virker rimelig på grunn av den lave forhåndstestens sannsynligh for oppdage en definitiv vitamin B12 -mangel hos slike pasienter og den spørsmålstegn ved relevansen av subklinisk vitamin B12 - mangel som identifisert ved screening [6, 27, 31].

👉🏼Nytten av medisinske inngrep med lav risiko, for eksempel vitamin resepter, avhenger av kostnader og fordeler. 

👉🏼Direkte farmasøytiske kostnader for vitamin B12 resepter er lav, men den største delen av utgiftene forårsaket av vitamin B12 - resepter mest sannsynlig kommer fra gjentatte intramuskulære injeksjoner, som krever oppmerksomhet fra trente helsepersonell. 

I denne studien var vi mest interessert i fastlegenes tankegang ved vitamin B12- resept hos pasienter med testresultater innenfor grenseområdet.

 👉🏼Siden testresultater i grenseområdet  ikke kan utelukke vitamin B12 - mangel, og siden anemi og perifer polyneuropati er kliniske manifestasjoner av vitamin B12 - mangel er behandling ved disse tilfellene ubestridelig [32].

 Imidlertid er rollen som vitamin B12 angående uspesifikk men utbredt sentralnervesymptomer er kontroversiell. Saksserier har hevdet at ved kognitive symptomer, depresjon eller tretthet kan være isolerte manifestasjoner av vitamin B12mangel [32], og observasjonsstudier har funnet kognitiv tilbakegang og depresjon tilvære assosiert med redusert vitamin B12 [3 , 33- 35].

Dessverre, høy kvalitet tilfeldig kontrollerte studier har så langt ikke klart å påvise målbare fordeler med vitamin B12 for kognitive utfall og depresjon, noe som tyder på at vitamin B12 - mangel sjelden kan forekomme å være årsak til symptomer selv når vitamin B12 er i grenseområdet [36]

👉🏼For idiopatisk tretthet, bevis av høy kvalitet som tyder på gunstige effekter av vitamin B12resept er svært knapp [36]. Interessant, i vår studie og i motsetning til den tilgjengelige, var flertallet av fastlegene enige om å forskrive vitamin B12 for kognitive symptomer og halvparten av fastlegene var enige om å forskrive det for idiopatisk tretthet.

👉🏼Etter mistenkt perifer polyneuropati, den nest vanligste årsaken tiltesting og forskrivning av vitamin B12 var en risiko for underernæring/malabsorpsjon.

 Dette tilsynelatende stor andel kan være drevet av den økende populariteten til veganske dietter, som gir en betydelig risiko for utilstrekkelig inntak av vitamin B12 uten animalskmat som kjøtt, fisk og meieriprodukter, som er de mest potente kildene til vitamin B12 inntak [37- 39].

👉🏼Vår oppdagelse at de fleste beslutninger om å teste og foreskrive vitamin B12 initieres av fastleger og ikke av pasienter, argumenterer for at fastlegene selv bidrar tilt renden med økt vitamin B12 -testing i stedet for av pasientenes krav.

 👉🏼I tillegg, mens vitaminer er populære placebointervensjoner i allmennpraksis [40], antyder funnene våre at fastlegene foreskriver vitamin B12 som virkelig forventer spesifikke effekter i de fleste tilfeller. Når det gjelder teststrategier, bruker de fleste fastleger generelt en flertrinns tilnærming for å bestemme vitamin B12 - mangel, starter med serumkobalamin som en førstehåndstest etterfulgt av tilleggssesjonelle andrelinjetester. 

Imidlertid så vi på teststrategier mer presist betydelig heterogenitet, noe som muligens indikerer rom for forbedringer. 

👉🏼Når det gjelder behandling, rapporterte fastleger i undersøkelsen vår at i nesten 90% av tilfellene ble det brukt intramuskulærtinjeksjoner.

Nyere bevis tyder imidlertid på at høydose oral kobalaminer ikke er dårligere enn intramuskulære injeksjoner [41]. Siden gjentatte intramuskulære injeksjoner krever  opplært personell, kan kostnadsbesparelser oppnås hvis fastleger favoriserte mindre ressurskrevende behandlinger. 

Videre er denne undersøkelsen aktuell for øyeblikket fordi vitamintesting og forskrivning øker blant sveitsiske fastleger [12, 13] og fastlegenes tankesett er avgjørende for å forstå og, potensielt, for å regulere denne trend om nødvendig.

Det er flere begrensninger for studien. For det første ble studien  bare utført i Sveits og ekstern gyldighet for fastleger fra andre helsevesen er ukjent. Resultatene våre gjenspeiler imidlertid funnene fra lignende studier fra andre land, hvor variasjoner og potensiell overforbruk av vitamin B12 -teststrategier og resepter har blitt rapportert [42- 44]. For det andre var flere elementer i spørreskjemaet avhengige av estimater fra fastleger.  Dette gjør det imidlertid ikke redusere sannsynligheten for våre sentrale funn i denne studien, for eksempel forskjellig tankesett blant fastleger angående nødvendigheten av å teste og foreskrive i kliniske situasjoner uten sterke bevis (dvs. ved idiopatisk tretthet). På samme måte utdypet vi ikke pasientsidigfaktorer som påvirker testing eller foreskriver beslutninger som alder. Videre rapporterte vi flere fastlegen skaper som er forbundet med vilje til å teste vitamin B12. Disse resultatene er imidlertid utforskende funn som potensielt er nyttige for å generere hypoteser, som krever fortsatt bekreftelse og krever forsiktig tolkning.

Konklusjon

Det er muligheter for å redusere unødvendige utgifter knyttet til vitamin B12 -testing og foreskrive, spesielt i kliniske situasjoner, der bevis tyder på nytteløshet som f.eks subklinisk vitamin B12 -mangel, kognitive klager og depressive symptomer. Mer-over, kan teststrategier revideres for å redusere unødvendig testing og intramuskulærinjeksjoner kan reduseres til fordel for alternative og like effektive, men mindre ressurserintensive behandlinger. Gitt den høye forekomsten av idiopatisk tretthet generelt praksis og populariteten til vitamin B12 i denne sammenhengen, mer bevis fra randomisert kontrollerte forsøk er nødvendig for bedre å forstå verdien av pågående testing og forskrivning vitamin B12 i denne kliniske situasjonen.


 Les originalartikkelen her