Sammenheng mellom primær Sjögrens syndrom og vitamin B12-mangel

23.12.2020

Beskrivende og retrospektive studier uten kontrollgrupper har antydet en mulig sammenheng mellom primær Sjögrens syndrom (pSS) og vitamin B12 (B12) mangel. Dette er viktig fordi flere slimhinne - og nevrologiske trekk er felles for disse to tilstandene og kan forebygges eller reverseres i tilfelle B12-mangel. Vi hadde som mål å evaluere foreningenmellom pSS og B12-mangel. Vi vurderte prospektivt B12-statusen til 490 pasienter innlagti en indremedisinsk avdeling over en 15-ukers periode. Pasienter med pernisiøs anemi var ekskludert. Vi ekstraherte pasienter med pSS og parret dem med kontroller i henhold til alder og kjønn, med et forhold på 1: 5. 21 pSS-pasienter ble parret med 105 kontrollpasienter. Medianalderen var 70 år (51-75) og 95,2% av pasientene var kvinner. Plasma B12-nivået var lavere i pSS pasienter (329 (293-521) ng / L vs. 456 (341-587) ng / L, p <0,0001). B12-mangel var assosiert medpSS (42,9% blant pSS-pasienter mot 11,4% blant kontrollene), selv etter justering for andre årsaker tilB12-mangel (ELLER 6,45 (95% KI: 2,08-20,0)). Avslutningsvis syntes pSS å være assosiert med B12mangel, selv etter utelukkelse av pernisiøs anemi. Dette rettferdiggjør screening og behandling av B12mangel hos pSS-pasienter.

 Introduksjon Vitamin B12 (B12) eller kobalaminmangel påvirker rundt 1,5% av befolkningen generelt og opp overtil 10-15% av pasientene over 60 år [1, 2]. Tidlig diagnose og behandling av B12-mangler tillater hematologiske og slimhinnekonsekvenser som skal korrigeres og irreversible nevrologiske komplikasjoner av B12-mangelen som skal unngås [1].Det er kjent at forskjellige forhold favoriserer en B12-mangel som fører til vurdering av B12-status islike tilfeller: skadelig anemi, vegansk kosthold og mat-kobalamin malabsorpsjon, inkludert protonpumpehemmer- eller metforminbehandling, for eksempel [3]. Imidlertid gjenstår omtrent 10% av B12-mangleneuforklarlig eller betraktes som idiopatisk [4, 5], og hever muligheten for andre ukjente årsaker. Sammenhengen mellom primært Sjögrens syndrom (pSS) og B12-mangel har blitt stilt spørsmålstegn vedetter observasjoner av pasienter med disse to tilstandene, men ingen andre årsaker til B12-mangel [6].Denne mulige sammenhengen mellom pSS og B12-mangel er viktig fordi flere symptomer

S
av 7(for eksempel kronisk utmattelse, nevropati eller slimhinneegenskaper) er vanlig for disse to tilstandene og kunne forebygges eller reverseres i tilfeller av B12-mangel [7, 8]. Lundström et al. og Andrès et al.rapporterte ganske høy frekvens av B12-mangel i pSS i to beskrivende studier, 13% og 8,8%,henholdsvis [9, 10]. Disse resultatene økte viktigheten av å screene denne mangelen blant pSS-pasienter,men i fravær av en kontrollgruppe kan ikke forfatterne komme til konklusjoner om assosiasjonenmellom disse to forholdene. Videre definerte disse studiene B12-mangel ved å bare bruke plasma B12-måling, mens eksperter nå anbefaler å bruke forskjellige biomarkører for å vurdere B12-status [11- 13].Vi hadde som mål å vurdere sammenhengen mellom pSS og B12-mangel i en tverrsnittssakskontrollstudie etter justering for andre årsaker til B12-mangel.


2. Metoder

2.1. Etikk

Denne studien ble godkjent av Bioethics Committee of Angers University Hospital (nr. 2015-15).Vi brukte styrking av rapporteringen av observasjonsstudier i epidemiologi (STROBE)uttalelse til observasjonsstudier. Alle pasientene ga informert samtykke.2.2. Studiebefolkning Vi undersøkte prospektivt B12-statusen til alle innlagte pasienter innlagt på avdelingen indremedisin, Angers universitetssykehus, med unntak av pasienter som ikke hadde behov for blodprøver. Rekruttering varte i 15 uker. Fra denne kohorten ekstraherte vi pasienter med pSS ogkontrollpasienter paret etter kjønn og alder (± 3 år), med forholdet 1: 5. Pasientene i kontrollgruppenble tilfeldig valgt fra fagene uten pSS som oppfylte samsvarende kriterier.Pasienter som får vitamin B12-tilskudd, med en genetisk årsak til B12-mangel, med systemisk immunsykdom (unntatt pSS) og med pernisiøs anemi ble ekskludert. Gastrisk parietalceller og intrinsisk faktor autoantistoffer ble systematisk søkt etter pasienter som presenterte B12-mangel for å utelukke pernisiøs anemi.2.3. Definisjoner av primær Sjögrens syndrom og næringsdefekter pSS ble definert i henhold til ACR / EULAR 2016-kriteriene [14].B12-mangel ble definert av totalt plasma B12 <200 ng / L eller ved assosiasjon av totaltplasma B12 mellom 201-350 ng / L og en høyde på: (i) plasmahomocystein (≥13 µmol / L forkvinner, ≥15 µmol / L for menn, ≥20 µmol / L for pasienter eldre enn 65 år, men ikke vurder ti tilfelle plasmafolat <4 µg / L [15, 16]); og / eller (ii) plasmametylmalonsyre (≥0,35 µmol / L [ 17]),som anbefalt av eksperter [12].Folatmangel ble definert av et nivå av folat i plasma <4 µg / L [18].Jernmangel ble definert som følger: (i) et nivå av serumferritin ≤30 µg / L; eller (ii) et nivå av serumferritin ≤100 µg / L hos pasienter med C-reaktivt protein ≥10 mg / L [19].2.4. Datainnsamling Alle pasienter ble undersøkt for B12-status. Målinger av plasma B12, plasmafolat, og ferritin ble systematisk utført, og målinger av de andre biomarkørene av B12-mangel (plasma homocystein, plasma metylmalonsyre) ble utført i tilfelle av plasma B12mellom 201 og 350 ng / l. Faktisk, der plasma B12 er i det lave normale området, må B12-mangel vurderes ved målinger av andre biomarkører fordi det ikke er nok å måle vitamin B12 i plasma alene  til å identifisere B12-mangel [11, 20, 21].Det totale vitamin B12 i plasma ble bestemt ved konkurransedyktig kjemiluminescerende immunan alyse på ADVIA Centaur®system (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Tarrytown, NY 10591-5097,USA). Plasmahomocystein ble bestemt ved HPLC-MS / MS (Agilent 1200 Infinity Serie

3. ResultaterI løpet av studieperioden ble 490 pasienter vurdert for B12-status, inkludert 21 pasienter medpSS. Ingen pasienter presenterte en kombinasjon av pSS og farlig anemi. De 21 pSS pasienteneble parret for alder og kjønn med 105 kontroller. Karakteristika for studiepopulasjonen er beskrevet iTabell

 Diskusjon: Sammenhengen mellom pSS og B12-mangel er blitt foreslått i tidligere saks serier og beskrivende studier [6, 9, 10]. Så vidt vi vet er studien vår den første som prospektivt vurdere rhyppigheten av B12-mangel i pSS og den første som sammenligner denne prevalensen med en kontrollgruppe. Vi demonstrerte en sterk sammenheng mellom pSS og B12-mangel i pSS sammenlignet med paret kontroller (ELLER 6,45 (95% KI: 2,08-20,0)). Da 42,9% av pSS hos pasienter presenterte en B12-mangel, er resultatene vårefremhevet interessen for screening av B12-mangel i tilfeller av pSS.I kontrollgruppen i denne studien var prevalensen av B12-mangel 11,4%, noe som er i tråd medtidligere studier om pasienter over 60 år [2]. De fleste B12-mangler i studien vår var ikke ansvarlig for hematologisk svekkelse. Dette kan forklares med studiedesignet med systematisk screening for B12-mangel.pSS kan være assosiert med andre immunsykdommer, særlig pernisiøs anemi [22, 23]. Istudie utført av Lundström et al., som antydet at pSS kan forårsake B12-mangel, skadeliganemi ble diagnostisert hos de fleste pSS-pasienter med B12-mangel [9]. Som skadelig anemi er en av de hovedårsakene til B12-mangel, søkte vi systematisk etter det hos pasienter med B12-mangel i studeien og ekskluderte dem fra denne analysen. Som en konsekvens, sammenhengen mellom pSS og B12mangel som vi demonstrerte, medieres ikke av farlig anemi. Ulike fysiologiske mekanismer kan forklare hvordan pSS kan føre til B12-mangel [22].Vi demonstrerte at pSS også var assosiert med jernmangel, spesielt hos pasienter med B12mangel. Dette kan godt presentere bevis på en felles mekanisme som deles av disse to manglene.Et tap av gastrisk surhet forårsaket av lymfocytisk gastrisk infiltrasjon kan forklare både jern og B12-mangler, men nivået av gastrin (hevet i tilfelle gastrisk hypoklorhydria) skilte seg ikke mellom pSS og kontrollpasienter i studien vår. Ellers en endret produksjon av spyttbærerproteinkunne forklare disse manglene i fravær av forhøyede gastrinnivåer hos pSS-pasienter. Spesielt,en kvantitativ eller kvalitativ spytt-haptokorrinmangel kan forklare B12-mangelen [1].Studien vår har noen begrensninger. Vi inkluderte bare innlagte PSS-pasienter, hvis egenskaperkan avvike fra polikliniske pasienter med pSS. Det kan være interessant å studere B12-mangel hos pSS-polikliniske pasienter.Imidlertid ble flertallet av pSS-pasienter som inngikk i denne studien innlagt på sykehus for planlagte undersøkelseretter pSS-diagnosen. Dermed er de rimelig lik polikliniske pasienter. Man kunne merkeat de var eldre sammenlignet med kohortestudier og at B12-mangel er hyppigere hos eldremennesker. Imidlertid la vi merke til at pSS-pasienter med B12-mangel i studien vår var yngre en

pSS-pasienter uten B12-mangel og i samme alder enn pasienter beskrevet i pSS-kohorter fralitteraturen [24, 25]. Andelen pSS-pasienter uten anti-SSA-antistoffer er høyere i vår befolkning enn i tidligere beskrevne store kohorter [26]. Den første forklaringen kan være at pasienterble rekruttert i en internmedisinsk avdeling, slik at egenskapene til pasienter kan avvike fra studier utført i revmatologiske avdelinger. I tillegg utførte vi systematisk mindre spyttkjertelbiopsi ved mistanke om pSS samtidig enn søket etter anti-SSA antistoffer, som gjør det mulig å unngå underdiagnose hos pasienter uten anti-SSA-antistoffer. Antall pSS-pasienter i studien tillot oss ikke å bestemme kliniske forskjeller i henhold til B12-status. Vi kan anta at noen kliniske pSS-manifestasjoner kan være flerehyppig hos pSS-pasienter med B12-mangel. Faktisk, da både pSS- og B12-mangel kan forårsakenevropati, kan vi spekulere i at pSS-pasienter med B12-mangel kan være mer utsatt for å lidefra liten eller stor fiberneuropati [1, 8].

5. KonklusjonerVi demonstrerte at pSS var uavhengig assosiert med B12-mangel, selv etter ekskludering assosiert med pernisiøs anemi, med seks ganger flere B12-mangler hos pSS-pasienter enn i kontroller. Dette rettferdiggjør screening og behandling av B12-mangel hos pSS-pasienter.

Link: 

[PDF] Association of Primary Sjögren's Syndrome and Vitamin B12 Deficiency: A Cross-Sectional Case-Control Study

G Urbanski, F Chabrun, B Schaepelynck, M May... - Journal of Clinical Medicine, 2020Descriptive and retrospective studies without control groups have suggested a
possible association between primary Sjögren's syndrome (pSS) and vitamin B12

(B12) deficiency. This is of importance because several mucosal and neurological ...