Peroral behandling av vitamin B12-mangel

29.04.2019

JON HAFFNER

Jon Haffner (f. 1940) er professor emeritus dr.med. og spesialist i generell kirurgi og i gastroenterologisk kirurgi.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

Email: jon.haffner@gmail.com

I Norge behandles vitamin B12-mangel nesten utelukkende med intramuskulære injeksjoner, på tross av at det flere ganger er vist at peroral behandling er like effektiv. I Sverige har vitamin B12 i tablettform vært tilgjengelig siden 1965, og allerede i 2000 ble tabletter brukt av 73 % av dem som trengte B12-behandling. Hva er grunnen til denne forskjellen?

Døgnbehovet for vitamin B12 er 1 - 2,5 μg (1). Normal absorbsjon skjer gjennom aktivt opptak, som fordrer saltsyre, pepsin og intrinsisk faktor i ventrikkelen, der vitaminet frigjøres og bindes til intrinsisk faktor. Komplekset absorberes i distale ileum via spesifikke reseptorer (2).

Mangel på vitamin B12 kan skyldes for lavt innhold i kosten (feilernæring, vegetarkost), for lite intrinsisk faktor eller saltsyre (antistoffer mot intrinsisk faktor eller parietalceller, atrofisk gastritt, bruk av syrehemmere, ventrikkelreseksjon eller gastrisk bypass) eller redusert absorpsjon i ileum (sykdom eller reseksjon av ileum, interaksjon med legemidler) (2, 3). De vanligste årsaker til B12-mangel hos eldre er pernisiøs anemi (20 - 30 %) og malabsorpsjon (50 - 70 %) (3). Den sistnevnte formen er karakterisert av langsom utvikling og skyldes oftest atrofisk gastritt.

Behandling av vitamin B12-mangel

Før vitamin B12 ble tilgjengelig som medikament, ble pernisiøs anemi diettbehandlet med rå lever, som inneholder store mengder kobalamin. Det virket. I 1950 ble det gjort flere studier som viste at store doser B12 (0,5 - 3 mg) kunne absorberes uten intrinsisk faktor. I 1957 ble det vist at det var to forskjellige absorpsjonsmekanismer for peroralt vitamin B12. Den alternative veien er passiv diffusjon - ca. 1 % av store perorale doser av vitamin B12 tas opp på denne måten (4). I 1991 ble muligheten for peroral behandling av pernisiøs anemi beskrevet som «medisinens best bevarte hemmelighet» (5). I 2005 konkluderte en Cochrane-rapport med at peroral behandling er like effektiv som parenteral (6).

Peroral behandling er godkjent i de fleste land og har i mange år vært standard ved B12-mangel i Sverige (7). I Norge har vi ingen perorale preparater som inneholder bare vitamin B12. TrioBe er et kombinasjonspreparat som inneholder 0,5 mg B12(cyanokobalamin) i tillegg til 0,8 mg folinsyre og 3 mg vitamin B₆ (pyridoksin). Det anbefales ikke som behandling for pernisiøs anemi. I Sverige og i Danmark kan orale vitamin B12-preparater kjøpes uten resept, og preparatene kan tas inn i Norge på registreringsfritak uten forhåndssøknad.

Intramuskulær behandling kan medføre hematomer, allergiske reaksjoner og infeksjoner, som i sjeldne tilfeller kan være livstruende. Selv har jeg måttet amputere høyre underekstremitet på en ung kvinne som holdt på å dø av gassgangren etter en injeksjon i låret.

Intramuskulær behandling er også mer ressurskrevende enn peroral (8). Ifølge reseptregisteret fikk 90 000 pasienter injeksjoner med B12 i Norge i 2014 (9). Hvis hver pasient fikk fire injeksjoner i året, tilsvarer dette 360 000 legebesøk.

Konklusjon

På grunn av pasientsikkerhet og ressursbruk bør intramuskulære vitamin B12-injeksjoner bare gis til dem som virkelig trenger det - dvs. initialt hvis tilstanden er så alvorlig at det haster å rette opp mangelen - og til dem som ikke svarer på peroral tilførsel. Norge bør som Sverige gå over til tablettbehandling av B12-mangel.

Kommentarer til artikkelen.

RE: Peroral behandling av vitamin B-mangel16.02.2016Jon Haffner Om forfatteren

Rettelse: Beregningen av antall konsultasjoner til parenteral behandling er basert på at hver pasient får fire vitamin B12 sprøyter I året.

Det er riktigere å regne antall sprøyter som settes hvert år basert på antall definerte døgndoser (DDD). Det ble omsatt i alt 32.009.582 DDD av parenterale B12-preparater Norge i 2014 (1). En DDD er 20mcg (2), dette tilsvarer 640.191 ampuller a 1mg.

Hadde vi fulgt den samme praksis som ble brukt I Sverige i 2000 ville 73 % av disse vært erstattet med tabletter. Med andre ord: vi satte nesten en halv million unødvendige sprøyter med B12 i 2014.

Litteratur

1. Nasjonalt folkehelseinstitutt. Reseptregisteret. Kobalamin. www.reseptregisteret.no (12.02.2016).

2. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD index 2016. https://www.whocc.no/atc_ddd_index/ (12.02.2016)

LES MINDRERE: Peroral behandling av vitamin B-mangel09.06.2016frode haffner Om forfatteren

Som norsk lege bosatt i Danmark er jeg overrasket over at praksis i Danmark ikke er mere utførlig beskrevet i artikkel i Tidsskriftet nr. om peroral behandling av vitamin B-mangel. Jeg kan bekrefte at B12-tabletter kan kjøpes uten resept i Danmark, og at en stor del av de som bruker B12, inklusive meg selv, benytter seg av dette. Jeg etterlyser også oppdaterte tall. I innlegget sammenlignes norske tall fra 2014 med svensk praksis i 2000, men det er vel skjedd mye siden det? Det ville også være av interesse å få en vurdering av hva det koster Norge å fortsette med parenteral behandling. Jeg vil anta at tablettbehandling vil kunne frigjøre både lege- og økonomiske resurser.

I Danmark anbefales injeksjon til full remisjon, deretter vedlikeholdsbehandling med fastende1 mg oral dgl. Kontroll hvert halve år.

LES MINDRERE: Peroral behandling av vitamin B-mangel13.06.2016Jon Haffner Om forfatteren

Jeg beklager at jeg ikke tok med Danmark, og benyttet utdaterte tall fra Sverige. Legemiddelstatistikkene for 2015 foreligger nå, og bekrefter at når det gjelder peroral B12-behandling er vi definitivt sinkene i Skandinavia!

Vitamin B12-mangel behandles primært med cyanokobalamin i tablettform i Danmark (Betolvex tbl, Permadoze Oral) og Sverige (Behepan, Betolvex, Betolvidon). I Norge brukes Vitamin B12 injeksjon, men cyanokobalamintabletter kan fåes på registeringsfritak uten forhåndssøknad.


Parenteral behandling med hydroxycobalamin brukes i Danmark (Hydroxocobalamin Alternova, Vibeden) og Sverige (Behepan inj, Hydroxocobalamin Alternova) bare når peroral behandling ikke fører frem, eller hvis pasienten spesielt ønsker det. I Norge brukes hydroxokobalamin (Vitamin B12 Depot) til all vedlikeholdsbehandling.

Ifølge salgstallene behandles 100% av pasienter med B12-mangel i Norge med injeksjon, 44%% i Danmark og 10% i Sverige. Men i Danmark selges B12-tabletter også uten resept og det forbruket inngår ikke i reseptregisterets tall. Hvis vi regner med at forbruket i Danmark er det samme som i Norge, utgjør injeksjonspreparater 29%, hvis det samme som i Sverige 14%.

Det ble solgt ialt 35 330 168 DDD til 97 467 brukere i Norge i 2015. En DDD er 20mcrg. En injeksjon inneholder 1mg, dvs 50 DDD. Salget i 2015 tilsvarer derfor 706 603 sprøyter, gjennomsnittlig 7,25 pr bruker. Hvis 90% hadde fått tabletter isteden som i Sverige, ville 635 943 sprøyter vært spart!

Det er vanskeligere å beregne bespalelsene i konsultasjoner og kroner. 

Hovedkostnaden ved injeksjonsbehandling ligger i konsultasjonshonorarer. Besparelsene avhenger av hvor mange konsultasjoner som spares, og hvem som setter sprøyten.

Det registrerte gjennomsnittlige konsultasjonshonoraret er ifølge Legeforeningen kr 384. I Danmark anbefales to årlige kontroller, i Sverige bare en (1). Det er vanlig å sette hyppige sprøyter i initialfasen og så fortsette med B12 Depot med to eller tre måneders mellomrom, dvs 4-6 konsultasjoner årlig. Følger vi de svenske retningslinjene kan vi trolig spare 4 konsultasjoner i året for 90% av 97 467 brukere, dvs 389 868 konsultasjoner, hvilket tilsvarer 134,7millioner kroner i honorarer.

Tar vi utgangspunkt i at hver bruker får 7 sprøyter med eller uten konsultasjon, blir besparelsene ennå større. Hvis sprøyten settes som en del av en vanlig konsultasjon av legen koster det ingenting. Hvis alle de sparte injeksjonene settes av medisinsk hjelpepersonell med takst kr 64 er besparelsen 36,7millioner. Den potensielle besparelse ligger derfor trolig mellom 135 og 37millioner kroner i året.

I tillegg kommer eventuelle besparelser ved sjeldnere prøvetakning. Det ville være interessant å få en kommentar til det.

Det er på tide vi får retningslinjer for behandling av B12-mangel i Norge. Jeg synes Helsedepartementet og Statens legemiddelverk bør ta tak i dette!

Litteratur

1. Västra Götalandsregionen: Regional Medicinsk Riktlinje - Läkemedel. Utredning och behandling vid B12 og/ eller folatbrist. Juni 2014-2016. epi.vgregion.se/upload/Läkemedel/MR/RMR_B12%202014.pdf (13.06.16)

LES MINDREPeroral vitamin B12-substitusjon etter vektreduserende kirurgi?24.10.2016Jøran Hjelmesæth Om forfatteren

Undertegnede er nylig blitt gjort oppmerksom på Jon Haffners viktige og gode artikkel om peroral administrasjon av vitamin B12.
I Norge opereres omtrent 3000 personer årlig for sykelig overvekt, og et grovt anslag tilsier at minst 20.000 nordmenn har gjennomgått en vektreduserende operasjon siden 2004. De aller fleste av disse (>20.000) pasientene må substitusjonsbehandles med vitamin B12 resten av livet, og siden det ikke finnes peroralt vitamin B12 på det norske markedet må vitaminet administreres intramuskulært. Mange av våre pasienter spør naturligvis også hvorfor vitamin B12 må settes som sprøyte flere ganger i året i Norge når det ikke er nødvendig i andre land vi vanligvis sammenlikner oss med. Internasjonale retningslinjer åpner også for peroral substitusjonsbehandling med vitamin B12 etter vektreduserende kirurgi dersom det er tilstrekkelig til å forebygge B12-mangel. Hvem kan hjelpe våre pasienter og oss med å få vitamin B12 til peroralt bruk på det norske markedet?

LES MINDRE90 år peroral B12-behandling, kan ikke vi begynne nå? 30.11.2016Peter Bekkhus-Wetterberg Om forfatteren

At B12-mangel kan behandles peroralt er kjent siden 1920-tallet, og Whipple, Minot og Murphy fikk Nobelprisen i medisin 1934 for å ha vist at peroral behandling er effektivt ved pernisiøs anemi (1). Det burde vi vel nå etter 90 års erfaring med metoden kunne begynne med også i Norge?

Litteratur
1. Minot GR, Murphy WP. Treatment of pernicious anemia by a special diet. JAMA 1926;87:470.

LES MINDREEndelig er det lansert et rent B12-preparat til peroral bruk05.05.2017Jon Haffner Om forfatteren

For mer enn et år siden fremhevet jeg i denne tråden at det svært sjelden er nødvendig å gi B12 som injeksjon. Jeg fikk støtte i alle kommentarer jeg mottok både i Tidsskriftet og privat. Statens legemiddelverk støttet både at peroral behandling var å foretrekke i de fleste tilfelle og at det var behov for nye retningslinjer for B12 -behandling i Norge (Morten Finckenhagen, personlig meddelelse). Det finnes ingen retningslinjer for behandling av B12-mangel, men Norsk Legemiddelhåndbok likestiller peroral med parenteral behandling (1).

Den eneste innvendingen jeg fikk var at kanskje alle norske pasienter foretrakk en sprøyte hver tredje måned fremfor en tablett daglig. Jeg har vanskelig for å tro det. Parenteral behandling gir langt større variasjoner i serumkonsentrasjonen av B12 enn peroral behandling og intramuskulære injeksjoner medfører en fare for hæmatomer især hos pasienter som bruker antikoagulantia. Regelmesssig inntak (medikamentetterlevelse) peroralt er ikke noe problem, det er uten betydning om man glemmer tabletten iblant fordi det gir minimale endringer i blodkonsentrasjonen. Mangel på et rent B12 -preparat til peroral bruk i Norge er antakelig hovedgrunnen til at det ikke har skjedd noen stor endring i norsk B12 -behandling de siste 50 årene.

Men 2. mai kom det første perorale preparatet på markedet i Norge. Det er nå enkelt å gå over til peroral behandling. Norske pasienter som trenger B12 -behandling kan bli spart for 4-6 unødvendige sprøyter hvert år!

Litteratur:
1. Iversen PO og Sandset PM: L4 Legemidler ved blodsykdommer. Norsk legemiddelhåndbok. legemiddelhandboka.no 20.04.207