Passende bruk av tester for folat- og vitamin B12-mangel

01.02.2021

👉🏼Blodprøvene må alltid tas før spesifikk behandling starter. Etter slik behandling kan det være umulig å identifisere den underliggende mangelen.

Sammendrag

En full blodtelling som viser anemi og makrocytose, kan si noe om  mangel pÃ¥ vitamin B 12 eller folat. Tester som ofte brukes for pÃ¥visning av disse vitaminmangelene er serumfolat, røde blodlegemer og serum B 12- konsentrasjoner. 

👉🏼Serumfolat blir unormalt i de tidlige stadiene av negativ folatbalanse, før reduksjon av folatlagre.

Røde blodlegemer er et direkte mål på vevsfolatlageret.

Måling av både serum og rødcellefolat gir maksimal informasjon, men i praksis må røde blodlegemer kun analyseres når det er makrocytose og serumfolat er lavt.

👉🏼Serum B 12 er en sensitiv indeks for mangel, men et lavt nivå indikerer ikke nødvendigvis mangel. Etter identifisering av folat eller B 12- mangel, må det søkes en årsak.

Innledning
Laboratorietester for folat og vitamin B 12 er avgjørende for diagnosen mangel på disse vitaminene, og for undersøkelse av noen former for anemi.

👉🏼Ubehandlet, mangel på folat eller B 12 kan føre til alvorlig anemi, og ved B 12- mangel, lammende nevrologisk sykdom.

De kliniske indikasjonene for testing er brede (tabell 1). Ofte er indikasjonen for testing en abnormitet som finnes i en fullblodsundersøkelse, for eksempel uforklarlig anemi eller makrocytose. 

Nevrologiske forhold assosiert med B 12- mangel inkluderer perifer nevropati og subakutt kombinert degenerasjon av ryggmargen. Forverring av kognitiv evne kan ogsÃ¥ forekomme. 

👉🏼Serum B 12 bør derfor kontrolleres, selv i fravær av hematologisk abnormitet, hos pasienter med noen uforklarlige nevrologiske eller nevropsykiatriske abnormiteter.

Undersøkelse av folat og vitamin B 12- status

Tre tester er i vanlig bruk:

  • serumfolat
  • rødcelle folat
  • serum vitamin B 12

I tillegg bør undersøkelser alltid omfatte en fullblodsundersøkelse med vurdering av en blodfilm. 

👉🏼Blodprøvene må alltid tas før spesifikk behandling starter. Etter slik behandling kan det være umulig å identifisere den underliggende mangelen.

Serum og røde blodlegemer
Den vanlige første testen for folatmangel er analyse av serumfolat (referanseomrÃ¥de 7-40 nmol / L * ). 

Sikkerhetsmarginen mellom 👉🏼folatinntak og krav er liten, slik at serumfolatkonsentrasjonen kan bli subnormal etter bare 3 ukers negativ balanse (folatinntak mindre enn folatforbruk). 

Dette er et stadium som går foran, og kanskje ikke nødvendigvis noen gang utvikler seg til, uttømming av kroppsfolat med påfølgende hematologiske forandringer. Subnormal serumfolatkonsentrasjon kan innebære kroppsmangel, men serumfolatnivået avhenger av nylig inntak av kosthold og er ikke strengt tatt en diagnostisk test for uttømming av folat i kroppen.

For eksempel oppstår en lav serumfolatkonsentrasjon uten kroppsutarming med nylig alkoholmiskbruk

 ReferanseomrÃ¥der for serumfolat, røde blodlegemer og vitamin B 12 i serum er spesifikke for metodikken som brukes av de enkelte laboratorier, og er kanskje ikke identiske med omrÃ¥dene gitt i teksten.

Rødcellefolat (referanseområde 360-1400 nmol / L) er et direkte mål på vevsfolatlagre. Den faller etter ca 4 måneder med negativ folatbalanse.

👉🏼Røde blodlegemer vil skille mellom negativ folatbalanse og uttømming av folat i kroppen. Lavt serum med normalt rødcellet folat antyder negativ folatbalanse. Subnormale verdier for begge testene indikerer uttømming av vev.

En lav konsentrasjon av røde blodlegemer innebærer vanligvis betydelig uttømming av folatlagre.

 ðŸ‘‰ðŸ¼Subnormale verdier kan ogsÃ¥ forekomme ved alvorlig vitamin B 12- mangel, og gÃ¥ tilbake til normal etter vitamin B 12- behandling alene. Et falskt normalt resultat kan forekomme hos en pasient med mangel pÃ¥ folat som har fÃ¥tt blodtransfusjon (tabell 2).

MÃ¥ling av serum folat vil ikke skille mellom de negative folatbalanse og vevfolatuttømming. 

 Ved mÃ¥ling av  kun rødcellefolat kan man gÃ¥ glipp av den tidlige fasen av negativ folatbalanse. Serum og røde blodlegemer gir komplementære data og sammen maksimal informasjon.

👉🏼 Imidlertid er det i praksis vanlig Ã¥ "screene" med serumfolatanalysen og Ã¥ fortsette med rød cellefolat bare hvis serumfolat er subnormalt. 

👉🏼Hos en pasient med folatmangel som nylig ble gitt folsyre, er det bare rødcellet folat som vil oppdage mangel.

Serumfolatanalyse er teknisk enkel å utføre, og er rimelig reproduserbar, men falskt forhøyede verdier kan forekomme hos pasienter med folatmangel som har fått folsyre. Av tekniske årsaker er ikke måling av rødcellefolat like pålitelig eller reproduserbar som serumfolat.

Serum vitamin B 12
Den mest brukte testen for B 12- mangel er serum B 12- analysen (referanseomrÃ¥de 150-600 pmol / L). Dette er en sensitiv indeks for pÃ¥visning av B12- mangel, men en lav konsentrasjon indikerer ikke nødvendigvis vevsmangel. 

👉🏼Forhold der serumkonsentrasjonen er lav uten vevsmangel, inkluderer graviditet, folatmangel, jernmangel, enkel atrofisk gastritt, vegetarisk kosthold, kvinner som tar p-piller og visse sjeldne arvelige lidelser av B 12- metabolisme (tabell 3). Konsentrasjoner under 150 pmol / L sees noen ganger hos mennesker (ofte eldre) som ikke har nevrologiske eller hematologiske abnormiteter, spiser et blandet kosthold og absorberer B 12 normalt. Langsiktig observasjon indikerer at flertallet av disse menneskene ikke utvikler kliniske eller hematologiske trekk ved B 12- mangel. Årsaken til deres lave B 12 er ukjent, 

👉🏼men lave verdier bør aldri betraktes som normale for eldre.

Den kliniske betydningen av serum B12- nivÃ¥er som bare er mildt redusert eller i omrÃ¥det 150-200 pmol / L kan være vanskelig Ã¥ bestemme. Tilstedeværelsen av hematologiske eller nevropsykiatriske bevis pÃ¥ B 12 mangel ville indikere sann B 12 tømming og behovet for B 12 terapi. Selv om serum B 12- analysen generelt er pÃ¥litelig og reproduserbar, bør et resultat som ikke synes kompatibelt med de kliniske funnene alltid bekreftes ved gjentatt testing. 

👉🏼Et lavt serum B 12- resultat skal aldri ignoreres.

Blodtelling og filmundersøkelse
Endringer i blodtelling og film er relativt sene manifestasjoner av folat eller B 12- mangel, men er ofte de første ledetrÃ¥dene til mangelen. Folat- og B 12- mangel kan ikke differensieres ettersom de hematologiske endringene er identiske. 

👉🏼Graden av anemi varierer, men makrocytose (økt gjennomsnittlig cellevolum - MCV) og hypersegmenterte nøytrofiler er viktige trekk. Mange laboratorier anser makrocytose ikke som signifikant før MCV er> 100 fl, men hos normale mennesker skal MCV ikke være> 95 fl, og en mild økning over denne størrelsen kan være det tidligste hematologiske tegn pÃ¥ mangel. 

👉🏼Hvis det er forbundet jernmangel eller talassemi, vil MCV ofte ikke heves til tross for alvorlig folat eller B 12mangel. I tillegg, mens makrocytose er et viktig trekk ved folat eller B- 12 -mangel, forekommer det i mange andre forhold som alkoholmisbruk, leversykdom, hypotyroidisme og med enkelte legemidler inkludert orale prevensjonsmidler. Makrocytose kan være fysiologisk under graviditet og nyfødt.

👉🏼Benmargsbiopsi
Tidligere ble benmarg ofte undersøkt for å bekrefte megaloblastisk anemi når mistanke om folat eller B 12- mangel. I dag, med klar tilgjengelighet av vitaminanalyser, brukes denne kostbare og invasive prosedyren sjeldnere. Det er mest verdt å skille makrocytose på grunn av myelodysplasi (preleukaemia) og erythroleukaemia fra megaloblastisk anemi.

Identifisering av den mangelfulle vitamin i makrocytisk anemi
Ved undersøkelse av pasienter med makrocytisk anemi, er det viktig å bestemme både serum B 12 og serum og røde blodceller folat i lys av de resiproke forandringer som kan finne sted i testene (tabell 2). Ettersom folat i røde blodlegemer kan falle moderat hos pasienter med B 12- mangel, vil denne testen alene ikke skille folat fra B 12- mangel. Serumfolatnivåer kan være forhøyede, normale eller av og til reduserte i B 12- mangel. Videre serum B 12levels may be reduced moderately in patients with folate deficiency. These parallel changes make it difficult to distinguish combined deficiency of the two vitamins which may occur in malnutrition or with intestinal disorders.

Metabolske analyser
Rollen til folat og B 12 i metabolske veier genererer forskjellige metabolitter. Analyse av disse metabolittene har vært brukt i diagnostisering av folat og B 12 mangel. Serum homocystein (homocystein) heves i både folat og B 12 mangel. Selv om det er en sensitiv indeks, har den begrenset spesifisitet fordi forhøyninger forekommer i andre arvelige og ervervede lidelser, spesielt nedsatt nyrefunksjon. På grunn av interessen for forhøyede Hcy-konsentrasjoner som en risikofaktor for hjerte- og karsykdommer, tilbyr noen laboratorier nå Hcy-analyser rutinemessig. Denne analysen kan hjelpe når vitaminmålinger er i det ubestemte området eller ikke samsvarer med de kliniske funnene. Et normalt Hcy-nivå ekskluderer betydelig folat eller B 12mangel.

Å fastslå årsaken til mangelen
Etter at folat eller B 12- mangel er identifisert ved passende tester, må det søkes årsak til mangelen. Folatmangel er ofte et resultat av underernæring eller underernæring i forbindelse med økt etterspørsel (f.eks. Graviditet). Det er viktig å vurdere folatinntak i kosten og å utelukke glutenenteropati (cøliaki). Kostholdsfaddisme eller avhengighet av `` søppel '' mat uten grønne grønnsaker, en viktig kilde til folat 1 , gjør medlemmer av alle sosioøkonomiske grupper utsatt for mangel.

Pernisiøs anemi er det viktigste syndromet med B 12- mangel. De diagnosen behovet for livslang B 12 behandling og opprettholdelse av en høy grad av mistanke for komplikasjoner, slik som karsinomer i magen. Tidligere ble diagnosen vanligvis etablert ved å vurdere B 12 absorpsjon med Schilling-testen, men dette brukes ikke ofte i dag.

 Imidlertid kan verdifull informasjon fÃ¥s fra blodprøver for intrinsiske faktorantistoffer (IFA), parietale celleantistoffer (PCA) og serum gastrinanalyse. 

👉🏼Tilstedeværelsen av IFA er praktisk talt diagnostisk for pernisiøs anemi, men de oppdages i bare rundt 50% av tilfellene. PCA og forhøyet serum gastrin er vanlige, men de er ikke diagnostiske. Hos pasienter der IFA og PCA ikke blir oppdaget og serum gastrin ikke er forhøyet, er det lite sannsynlig at årsaken til B 12- mangel er skadelig anemi. Det er kontroversielt om videre undersøkelse er berettiget før behandling av disse pasientene. Schilling-testen er nyttig i denne gruppen for å skille egenfaktormangel fra intestinal malabsorpsjon.

Referanser

  1. Stanton R. Kostholdskilder til essensielle vitaminer. Aust Prescr 1992; 15: 80-5.

LINK OBS! Denne artikkelen er fra 1999.