Pasient A-du må avslutte behandlingen fordi ditt serum vitamin B12 nivå er forhøyet- er det riktig?

31.07.2019

I en nylig og meget god publisert artikkel,

The Many Faces of Cobalamin (Vitamin B12) Deficiency,

finner vi en rekke misforståelser og misbehandlinger pasienter kan møte hos legen sin. 

Ofte rapporterte misoppfattelser og misforståelser vedrørende vitamin B12-mangel

Diagnose: Du har ikke vitamin B12-mangel fordi:

  • Du har ingen anemi
  • Du har ingen makrocytisk anemi
  • Ditt serum vitamin B12 nivå er innenfor referanserammen på 140 to 450 pmol/L
  • Ditt serum vitamin B12 nivå er kun moderat lavt
  • Ditt serum vitamin B12 nivå er kanskje lavt, men ditt plasma nivå av methylmalon-syre er helt normal
  • Vitamin B12-mangel oppstår bare hos eldre
  • Vitamin B12-manel oppstår aldri hos barn

Argumenter ang. behandling:


  • Oral behandling er like god som, eller til og med bedre, enn smertefulle          injeksjoner for å lindre neurologiske symptomer
  • • Du kan avslutte behandlingen fordi ditt serum vitamin B12 nivå er normalisert
  • • Du må avslutte behandlingen fordi ditt serum vitamin B12 nivå er forhøyet
  • • Du skal stoppe etter 5 injeksjoner fordi vitamin B12 kan ha alvorlige bivirkninger
  • • Du må stoppe med injeksjoner fordi dine symptomer har forverret seg
  • • Vi må måle ditt serum vitamin B12 nivå etter 3 injeksjoner for å se om behandlingen er vellykket
  • • Vi må stoppe med vitamin B12 injeksjoner nå som du er gravid

Case Beskrivelser

Pasient A

Pasient A er en 55 år gammel kvinne som ble innlagt på psykiatrisk avdeling ved vårt hospital pga depresjon. I tillegg til symptomer relatert til hennes depresjon, så hadde hun smerter i nedre del av leggene, parestesi, nummenhet i beina og problemer med å gå. Hennes sykehistorie inkluderte Graves sykdom, og for dette hadde hun flere år tidligere gjennomgått tyreoidektomi og ble deretter satt på tyroksin. 

Vi ble invitert med på konsultasjon fordi hun hadde noe økt nivå av fritt T4. Pasienten hadde ingen symptomer på thyrotoxikose. Ved undersøkelsen hadde hun tegn på alvorlig perifer neuropati i nedre del av leggene (ingen reflekser, overfladisk og dyp følelse), og flere hudlesjoner forenelig med vitiligo (hvite flekker). Laboratorieundersøkelser (også oppsummert i Supplemental Table 2, tilgjengelig oline på https://mcpiqojournal.org) (referanserammer inkludert i parentes), avslørte et hemoglobinnivå på 7.0 mmol/L (>7.5 mmol/L), og et gjennomsnittlig korpuskulært volum (MCV) på 105 fl (85-98 fl). Hennes serum vitamin B12-nivå var 51 pmol/L (145-450 pmol/L). 

Disse funnene førte til diagnosen pernisiøs anemi forårsaket av B12-mangel, og injeksjoner med hydroxocobalamin ble igangsatt umiddelbart. 

Etter 3-4 uker rapporterte pasienten at hennes symptomer gradvis ble mindre, og det ble lettere å gå. Ytterligere laboratorietester avslørte antistoffer mot parietalceller og intrinsic factor (IF). 

Seks uker senere ble det beordret en ny serum vitamin B12-test av behandlende psykiater. Fordi vitamin B12-nivået i serum nå var høyere enn 1476 pmol/L, så ble injeksjoner med hydroxocobalamin stoppet etter å ha konsultert med en intern medisiner. 

Pasienten ble sendt hjem 3 mnd senere, men ingen oppfølgingstime ble avtalt med vår poliklinikk. Utskrivningsdokumentet inneholdt ingen informasjon om diagnosen pernisiøs anemi, og heller ingenting om injeksjoner med hydroxocobalamin.

 Denne utelatelsen ble ikke oppdaget før 8 måneder senere, da vi skjønte at hun ikke fikk noen oppfølging, og vi inviterte henne til en oppfølgingstime hos oss. Hun kom til time ved vår poliklinikk ikke lenge etterpå og hun kunne fortelle at symptomene hadde økt betraktelig.

 En måned tidligere hadde hennes fastlege fått målt hennes serum vitamin B12, hvor nivået lå på 251 pmol/L.

Han restartet ikke behandling fordi han ikke visste om tidligere funn. Vi anbefalte på det sterkeste pasienten om å begynne med injeksjoner igjen, noe hun fortsatte med 2 ganger i uken i 2 år. Gradvis avtok hennes symptomer. 

To år senere hadde hun fortsatt tilfeller med smerte, nummenhet og parestesi, men hun kunne nå gå kun med støtte av en stokk.

 Denne saken er et klart eksempel på pernisiøs anemi i forbindelse med polyglandulært autoimmunt syndrom (flere sykdommer hos samme person). Uberettiget opphør av behandling kan føre til alvorlig forverring av neurologiske abnormiteter og irreversibel skade.

Artikkelen kan du finne her