Seks spørsmål om vitamin B12

05.02.2021

Seks spørgsmål om vitamin B12

Ebba Nexø1, Johan Frederik Håkonsen Arendt 1,2
1Blodprøver og Biokemi og 2Klinisk Epidemiologisk Afdeling
Aarhus Universitetshospital og Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet ebbanexo@rm.dk
jf ba@clin.au.dk

Hvorfor rekvireres der så mange B12 analyser

Ingen energi, kun træthed, en ganske speciel hovedpine, neurologiske udfald, problemer med stofskiftet, gigt- symptomer og langvarige sygemeldinger. Det blev bare ved og ved trods talrige kontakter til egen læge og udredninger på specialafdelinger på universitetshospitalet.

Alt dette kunne en tidligere så gæv og initiativrig knap 50 år gammel bioanalytiker for nylig berette da hun efter år i systemet endelig fik en diagnose. Analyse af cirkulerende B12 viste værdier så lave, at der ikke kunne sættes tal på. Hun havde en klassisk perniciøs anæmi, men uden anæmi eller andre hæmatologiske manifestationer.

Sygdommens navn - perniciøs anæmi - er misvisende, og kan være en barriere for udredning af de ganske mange patienter, der ikke fremviser hæmatologiske symptomer.

Rettidig diagnose kunne have sparet patienten for stort set alle symptomerne, for belastende bekymringer om en fremtid som invalid og for generende, varige neurologiske småskavanker.

Ingen læge ønsker at opleve et sådant patientforløb. Så hellere ordinere B12-analysen ved mindste mistanke om mangel. I vores region har knap hver tredje person fået målt total B12 i perioden fra 1997 til 2013.

Hvornår skal vitamin B12-mangel mistænkes og hvilke analyser skal laboratoriet tilbyde
Vitamin B12-mangel skal selvfølgelig mistænkes hos
alle patienter med makrocytær anæmi. Men det skal også udelukkes hos alle patienter med uforklarlige neurologiske symptomer. Derudover er patienter med gastrointestinale sygdomme, ældre over 65 år og personer i metformin-behandling de vigtigste risikogrupper for B12-mangel (1).

Fire analyser står centralt når mistanke om B12-mangel skal bekræftes eller udelukkes: total B12, holoTC, MMA og homocystein.

Total B12 (også benævnt cobalamin eller blot B12)

Måling af totalmængden af B12 i blodet har været mulig i mere end 60 år og er stadig den analyse, der typisk anvendes som førstevalg. Bag den automati- serede analyse gemmer sig en procedure hvor B12 frigøres fra sine bindingsproteiner og omdannes til cyano-B12. Det sker ved at prøven gøres stærkt basisk og tilsættes cyanid. Herefter følger et klassisk proteinbindings-assay hvor prøvens B12 blandes med tilsat B12 og bindingsproteinet intrinsic factor. Intrinsic factor er specifikt for de former af B12 som kroppen kan udnytte. Enten det tilsatte B12 eller intrinsic factor vil være mærket og/eller fastfase. Det detaljerede design for analysen afhænger af platform, og kan derfor påvirkes forskelligt af interfererende substanser (2).

Det er ganske vanskeligt at beskrive analysens kliniske duelighed fordi vitamin B12-mangel ikke er entydigt defineret. Men i almindelighed anses total B12-analysen for at have en ringe klinisk sensitivitet og specificitet (1, 3, 4). Et ry, der har stimuleret udvik- lingen af alternative biomarkører.

HoloTC-aktivt B12

I blodbanen er B12 bundet til to proteiner. Det meste er bundet til haptocorrin, et langsomt omsætteligt protein af ukendt betydning. Resten - ca. 20% - er bundet til transcobalamin (holoTC), også kaldet aktivt B12, og kun denne del er tilgængelig for kroppens celler (5). Med andre ord, vi må forvente at holoTC er en langt bedre biomarkør for vitamin B12-mangel end total B12 (summen af B12 bundet til haptocorrin og transcobalamin).

Efter lange tilløb lykkedes det at få udviklet metoder til måling af holoTC (5,6), men en automatiseret analyse er fortsat kun tilgængelig fra få udbydere.

Analyseprincippet er simpelt; en ELISA hvor det ene antistof er specifikt for holoTC, og ikke genkender de ca. 90 % af transcobalamin der cirkulerer uden bundet B12 (apoTC). HoloTC anses af de fleste for at være en lidt bedre biomarkør end total B12, og enkelte steder i Europa anvendes den som førstevalgsanalyse ved screening for B12-mangel. Men langt de fleste laboratorier udfører ikke analyse for holoTC.

I vores laboratorie har vi udviklet en "in-house" analyse hvor holoTC måles med ELISA efter at apoTC er fjernet med B12-coatede beads (7). Analy- sen anvendes til forskningsformål og til udredning af patienter med sjældne B12-relaterede sygdomme. Desuden anvender vi en kit-udgave af den automati- serede holoTC analyse i forbindelse med udførelse af CobaSorb-testen, se nedenfor (8).

Homocystein og methylmalonsyre (MMA)

➡️ Når B12 mangler kan de to B12-afhængige enzymer ikke fungere. Homocystein omsættes ikke til methionin og methylmalonyl-CoA omsættes ikke til succinyl-CoA. Homocystein og methylmalonsyre (MMA) ophobes derfor i cirkulationen og i urinen (9, 10). I dag analyseres homocystein med immunologisk teknik etableret på flere automatiske platforme og der er desuden udviklet gode chromatografiske metoder (10). MMA analyseres med massespektrometri (9). 

➡️ Homocystein påvirkes også af folat og vitamin B6 mangel (10), og begge analyser påvirkes af nyrefunk-tionen, med stigende værdier ved faldende GFR.

MMA-analysen betragtes ofte som "guldstandard" for diagnose af B12-mangel, og der er en vis tilbøje-lighed til at sidestille et forhøjet ➡️MMA med en som minimum insufficient B12-status. MMA-analysen er med årene blevet ganske udbredt, men den har ikke erstattet total B12-analysen.

En eller flere biomarkører for vitamin B12-mangel?

Mange laboratorier har indført simple algoritmer for diagnose af vitamin B12-mangel. På vores afdeling anvender vi total B12 som førstevalgsanalyse og supplerer med MMA hvis total B12 resultatet er i gråzone, 125-250 pmol/L (referenceinterval: 200-600 pmol/L) (11). En kinetisk funderet udnyttelse af resultater for flere B12-biomarkører er fornyligt udviklet og afprø-vet (12, 13). Den har fået navnet cxB12, hvor x angiver det antal parametre der indgår i udregningen af et indeks. F.eks anvendes c2B12 hvis måling af total B12 og MMA indgår. Endnu er algoritmen ikke indført i rutinen, men det synes indlysende at anvendelse af flere biomarkører i et indeks giver et mere komplet udtryk for B12-status. Forventningen er at c4B12, der inddrager resultater for total B12, holoTC, homocy- stein og MMA vil give os klar besked om patientens B12-status, og at man vil kunne komme næsten i mål ved måling af to parametre (13).

Som tommelfingerregel bør laboratoriet kunne udbyde analyse af mindst en af de B12-relaterede parametre (total B12 eller holoTC) og mindst en af de såkaldte metaboliske markører (homocystein eller MMA). MMA er at foretrække fordi den er langt mere specifik for B12-mangel end homocystein.

Hvordan skal årsagen til B12-mangel udredes

Når patienten har fået diagnosticeret B12-mangel, er næste skridt alt for ofte at starte en livslang behand- ling med farmakologiske doser af B12, enten i form af en daglig tablet med 1 mg B12, eller med jævnlige indsprøjtninger af vitaminet. I Danmark behandles patienterne typisk hver 3. måned med injektion af 1 mg hydroxo-B12. Denne praksis kan som oftest sikre tilstrækkelig behandling, men det medfører også en ikke ubetydelig overbehandling. I Danmark er for- bruget af B12-præparater opgjort i Definerede Døgn- doser (DDD)/1000 indbyggere steget fra 5,8 i 1997 til 12,9 i 2015. Forbruget er således mere end fordoblet på under 20 år (tallene stammer fra medstat.dk).

Vi undersøgte for nogle år siden 44 patienter, der i mindst ét år var behandlet med injektioner af B12. Vi fandt at behandlingen var overflødig hos næsten 80 % af patienterne (14). Deres optagelse af vitaminet var helt normal og deres B12-behov ville derfor kunne dækkes af en almindelig kost med B12-holdige ani malske produkter. Alternativt kan sådanne patienters B12-behov dækkes gennem en daglig vitaminpille.

I de gode gamle dage blev behov for livsvarig behandling med farmakologiske doser af B12 afklaret med en Schillings-test. Testen undersøger B12-opta- gelsen efter oral indgift af radioaktivt B12. Kun de patienter, der ikke kan optage vitaminet er afhængige af farmakologisk behandling. Testen kunne forfines med nok en test hvor også intrinsic factor indtages. Intrinsic factor produceres i parietalcellerne, binder B12 og faciliteter optagelsen af vitaminet i distale ileum (15). Har patienten et lavt optag af frit B12, der normaliseres ved indgift af intrinsic factor er sagen klar. Patienten har mistet evnen til at danne intrinsic factor. Patienten har klassisk perniciøs anæmi - med eller uden anæmi - og har behov for livslang farma- kologisk B12-behandling.

I dag er Schillings-testen obsolet. Ikke bare fordi testen på mange måder er besværlig, men først og fremmest fordi det ikke længere er muligt at få hver- ken intrinsic factor eller radioaktivt B12 til humant brug.

Det er dog stadig muligt at vurdere patientens evne til at optage B12. Det kan gøres med CobaSorb-testen. Ved undersøgelsen får patienten målt holoTC før og efter to dages indtag af tre kapsler med 9 μg cyano- B12. Stiger holoTC mere end 10 pmol/L og mere end 22 % kan patienten optage vitaminet, og behøver næppe farmakologisk B12-behandling (16). Testen kan dog kun anvendes hvis baseline holoTC er under 65 pmol/L (referenceinterval: >40 pmol/L). Er vær- dien højere kan testen ikke med sikkerhed vurdere om patienten har en mangelfuld optagelse af vitamin B12. Det er derfor vigtigt at CobaSorb udføres FØR behandling med vitamin B12 er startet.

CobaSorb udføres i dag alt for sjældent. Den burde være rutine hos alle patienter hvor den indledende diagnostik peger på B12-mangel. Hos disse patienter vil CobaSorb kunne bidrage til afklaring af årsagen - og til at reducere antallet af patienter, der unødigt behandles med farmakologiske doser af vitaminet. Analysen udføres på Aarhus Universitetshospital, både for interne og for eksterne rekvirenter (17).

Er et forhøjet total B12 af betydning

Hos godt 5 % af alle patienter, der får rekvireret og målt total B12 finder vi værdier, der er over øverste grænse for referenceintervallet (>600 pmol/L) (18). Mange læger vil ignorere et sådant resultat - patienten er "overnormal"- men andre vil kræve en forklaring fra laboratoriet. Hvis nylig behandling med farma- kologiske doser af vitaminet kan udelukkes skal en række andre forklaringer overvejes. Plasma B12 er bundet til haptocorrin og til transcobalamin, og en øgning af koncentrationen af et af disse proteiner vil typisk medføre at koncentrationen af total B12 stiger.

Høje værdier af haptocorrin og dermed total B12 er bl.a. rapporteret hos patienter med myeloide sygdomme og i sjældne tilfælde af leverkræft. En værdi for total B12 på >1000 pmol/L er forbundet med knap 7 % risiko for udvikling af kræft i det første år efter målingen er foretaget - til sammenligning er risikoen kun godt 2% ved niveauer indenfor referenceinterval- let (200-600 pmol/L) (18, 19). Hos godt 5 % af alle patienter, der får rekvireret og målt total B12 finder vi værdier, der er over øverste grænse for referenceintervallet (>600 pmol/L) (18). Mange læger vil ignorere et sådant resultat - patienten er "overnormal"- men andre vil kræve en forklaring fra laboratoriet. Hvis nylig behandling med farma- kologiske doser af vitaminet kan udelukkes skal en række andre forklaringer overvejes. Plasma B12 er bundet til haptocorrin og til transcobalamin, og en øgning af koncentrationen af et af disse proteiner vil typisk medføre at koncentrationen af total B12 stiger.

Så hvad skal laboratorie-lægen svare når en kollega beder om rådgivning omkring en konkret patient hvor der uventet er fundet et højt niveau af total B12? Viser patienten ikke tegn på de sygdomme som ses i tabel 1 er resultatet sandsynligvis uden betydning for patienten. Man kan ikke betragte højt total B12 som en selvstændig markør for kræft eller anden alvorlig sygdom. Det er nok snarere et "advarselssignal" hos patienter som allerede er mistænkt for at have alvor-lig sygdom.

Hos patienter med kombinationen kræft og et forhøjet total B12, vil total B12 kunne anvendes som tumor-markør. Det gælder typisk for patienter med kronisk myeloid leukæmi og i sjældnere grad patien- ter med levertumor. Tumormarkøren er ikke total B12 men det B12-bindende protein haptocorrin, som antageligt dannes af tumor. Men koncentrationen af haptocorrin er tæt korreleret til koncentrationen af total B12, og derfor vil det som regel være lige så vær- difuldt at følge total B12 som at følge koncentrationen af haptocorrin, således som illustreret for en patient med levertumor (20).


Hvad hvis det hele ikke passer sammen

Vores afdeling er tildelt højt specialiserede funktio-ner i forbindelse med udredning af patienter med mistænkt vitamin B12-mangel. Vi rådgiver og udfører specialanalyser. Et tilbud, der udnyttes ikke bare af danske læger, men af kolleger fra mange steder i verden.

Den arketypiske patient med B12-mangel vil have lavt total B12 og holoTC kombineret med høje vær dier for MMA og homocystein. Men sådan er det ikke altid. I det følgende giver vi nogle eksempler på problemstillinger vi har mødt i det daglige arbejde på afdelingen.

Patienten har lavt B12 (e.g. 175 pmol/L), men har ikke anæmi. Er der grund til at gøre yderligere? Laboratorielægen har brug for at vide hvorfor analysen blev rekvireret, og om der er andre symptomer der peger mod B12-mangel. Selv om patienten ikke har anæmi kan det sagtens dreje sig om B12-mangel. Analyse af MMA og måske homocystein vil kunne hjælpe til afklaring af dette.

Er patienten gravid kan en værdi på 175 pmol/L være helt normal. Total B12 falder til ca. 50 % af udgangsværdien hen mod terminen. Hos denne gruppe patienter er holoTC en bedre analyse, fordi den fysiologisk holder sig stort set uændret under graviditeten (21).

➡️ Endelig er der de sjældne fugle som har et lavt niveau af haptocorrin, og derfor et lavt niveau af total B12 (22)➡️. Også disse patienter vil have et helt normalt niveau af holoTC. Den endelige diagnose vedrørende haptocorrin-mangel kan fastslås ved at måle koncentrationen, en specialopgave, der varetages på vores afdeling.

Patienten har et lavt niveau af holoTC (e.g. <10 pmol/L) men ikke andre biomarkører, der tyder på B12-mangel. Problemstillingen er fortsat sjælden (23, 24), men sådanne patienter må forventes at stige i antal jo mere udbredt holoTC-analysen bliver. De foreløbigt få beskrevne tilfælde skyldes medfødte polymorfier i transcobalamin-genet (TCN2). Poly- morfier, der betyder at proteinet ikke genkendes i holoTC analysen, men som øjensynligt ikke er forbundet med B12-mangel. Det målte holoTC er således falsk for lavt. En sikker diagnose af TC-poly- morfier kræver analyse af transcobalamin både på protein- og genniveau, igen en opgave der varetages af vores afdeling.

Patienten har et forhøjet total B12 og en række uspe-cifikke symptomer. Som beskrevet ovenfor og i tabel 1.

Link