Nordiske retningslinjer for kontroll og tilskudd av B12/folat og andre vitaminer/mineraler samt oppfølging etter fedmekirurgi.

21.09.2019

Vitamin B12/Kobalamin

Verkningsmekanism/fysiologi

Vitamin B12 är ett gemensamt namn för en grupp av kobolt-innehållande föreningar vars uppgift är att verka som koenzym i produktionen av röda blodkroppar och DNA-syntesen samt bidra till nervsystemets funktion. Vitamin B12-lagret i kroppen är ca 2000 μg vilket normalt räcker i 3-5 år, och efter bariatrisk kirurgi kan därför vitamin B12-brist utvecklas först långt efter operationen. På grund av nedsatt produktion av magsyra och sämre tillgång på intrinsic factor, som normalt sett behövs för upptag av B12, samt minskat intag av B12-rik föda minskar upptaget av B12, men det tar vanligtvis lång tid (år) tack vare det naturligt stora B12-lagret innan B12-brist kliniskt uppträder.

Symtom/klinik vid brist/överskott

Brist på vitamin B12 kan ge klassiska symtom som röd svullen tunga, nedsatt vibrationssinne distalt och parestesier, men också mer diffusa neurologiska (som i vissa fall kan vara irreversibla) och neuropsykiatriska symtom. Brist på vitamin B12 är så gott som alltid kopplad till bristande upptag, då svensk kost oftast innehåller många gånger mer B12 än vad som behövs, vegankost undantaget. Brist på vitamin B12 orsakar fördröjd celldelning av erytroblasterna, vilket leder till en megaloblastisk cellbild i benmärgen och makrocytos (högt MCV) i blodet, s.k. perniciös anemi, hos äldre p.g.a. atrofisk gastrit, efter bariatrisk kirurgi p.g.a. sänkt syrasekretion. Bariatrisk kirurgi försämrar bildningen av proteinet intrinsic faktor i magsäcken, dels p g a förbi-passering (gastric bypass) eller partiell gastrectomi (gastric sleeve, duodenal switch), dels p g a nedsatt syrasekretion, vilket i sin tur påverkar bildningen av B12-intrinsic factor-komplexet som krävs för att vitaminet ska kunna tas upp i distala ileum. 

Minskat upptag av vitamin B12 ses vid behandling med protonpumpshämmare och metformin. Studier har visat att vitamin B12 i kombination med vitamin B6 och folsyra normaliserar förhöjda homocysteinvärden.

Det finns inga klarlagda negativa effekter av vitamin B12 och det finns ingen evidens att intag på upp till 100 μg/d från mat och kosttillskott skulle innebära någon hälsorisk.


Monitorering (ink ev. tolkningsproblem av labprover)

Oral substitution ger ibland serumnivåer över referensgränsen, men detta har ingen praktisk betydelse.

Folat-tillskott kan maskera B12-brist genom att krympa röda blodkroppar så att makrocytosen minskar, därför är det viktigt att rutinmässigt bedöma folat, vitamin B12 och ferritin innan rekommendation om ytterligare tillskott ges. Vid övergång från parenteral tillförsel till peroral kan extra kontroll av B12-status vara av värde.

Vår rekommendation

  •  Vitamin B12 peroralt 350-1000 μg/d alternativt injektion 1 mg var tredje månad.

  •  Tablettbehandlingen i form av en tablett med 1 mg är effektiv eftersom dosen är cirka 1000

    ggr större än behovet, och tas upp via passiv diffusion, och inte via IF-B12 komplex.

  •  För att inte riskera att kosttillskottbehandlingen av vitamin B12 glöms bort kan det vara av värde att sätta in behandling redan direkt efter operationen.

  • Patienter behöver utbildas om vikten av att inta vitamin B12-tillskott och följsamhet bör

    kontrolleras genom årlig provtagning. Vid pågående injektionsbehandling behövs inte provtagning

Vitamin B9/Folat

Verkningsmekanism/fysiologi

Folat är samlingsnamn för ämnen med nutritionella egenskaper som folsyra. Folacin är en äldre beteckning på folat. Folsyra är den syntetiska formen av vitaminet och hittas inte naturligt i livsmedel. Folat i livsmedel är bundet till glutamat och den metabolt aktiva formen är tetrahydrofolat som fungerar som ett koenzym i transporten av kolhydrat i aminosyrametabolismen och för syntes av nukleinsyror. Folat behövs för normal celldelning och brist ses först i snabbväxande vävnader som t ex bildningen av röda blodkroppar i benmärgen. En central folatberoende reaktion i aminosyrametabolismen är remetylationen av homocystein till metionin.

Symtom/klinik vid brist/överskott

Anemi orsakad av B12- och/eller folatbrist är den vanligaste anledningen till makrocytär anemi.

Fertila kvinnor med nedsatt folatstatus just när de blir gravida löper en ökad risk att få barn med neuralrörsdefekt/ryggmärgsbråck, därför finns en generell rekommendation om att inta folsyratillskott om 500 μg/d inför planerad graviditet och under de första 12 graviditetsveckorna.Patienter som behandlas med metotrexat, vissa antiepilepsimediciner eller har grav njursvikt eller kronisk hemolys behandlas profylaktiskt med folsyra enligt särskilda direktiv.

Monitorering

Anemi ska karaktäriseras med hjälp av erytrocyternas storlek (MCV). Anemi är ett vanligt problem även på lång sikt och det är därför viktigt att alla patienter monitoreras. Megaloblastisk eller macrocytär anemi som är associerat med vitamin B12-brist, kan maskeras av tillskott av folsyra eller brist på järn som minskar MCV och därför är det viktigt att rutinmässigt bedöma både folat, vitamin B12 och ferritin innan ordination av ytterligare folsyra ges.

Link til HELE artikkelen er her

Hva sier den Nederlandske B12-klinikken om behandling:

  • "Folk ønsker ofte å se en rask forbedring etter mange år med plager.
  • Noen legger merke til en liten forbedring umiddelbart, andre senere.
  • Forbedring betyr ikke at du er bedre.
  • For noen tar det år å gjenopprette mangelen og å leve rimelig uten plager.
  • Gjenoppretting fra nevrologisk og nevropsykiatrisk skade, fra ødelagte nerver og muskelvev, tar lang tid, og det er helt sikkert hvis underskuddet har eksistert i lang tid.
  • Hyppige injeksjoner i lengre perioder lønner seg, spesielt med klare nevrologiske plager og tretthet.
  • Det tar lang tid (det er forskjellig for hver pasient) før vevene gjenopprettes.
  • Selv om biokjemien allerede er normal, kan symptomene fortsette i lang tid.
  • Ved klare nevrologiske plager: injeksjoner to ganger i uken i 1 til 2 år. Hvis årsaken til B12-mangel ikke er eliminert, bør behandlingen aldri stoppes."