Nitrogenoksidindusert funksjonell vitamin B12-mangel forårsaker subakutt kombinert degenerasjon av ryggmargen

22.05.2020

Vi diskuterer saken om en 22 år gammel mann som presenterte parestesi, redusert følelse og svakhet i lemmene. Undersøkelse var i tråd med en myeloneuropathy. Innledende undersøkelser inkludert vitamin B12 var ubemerkelige, men magnetisk resonansavbildning av ryggmargen viste subakutt kombinert degenerasjon.

Pasienten rapporterte om tung rekreasjonsbruk av nitrogenoksid, noe som kan forårsake funksjonsmangel på vitamin B12 med nevrologiske følgevirkninger.

Diagnose  funksjonell vitamin B12-mangel ble stilt og bekreftet ved et forhøyet metylmalonsyrenivå. 

Pasienten fikk intramuskulær hydroksokobalamin og fikk en god bedring etter rehabilitering.

Nitrogenoksydbruk er utbredt og kan ha betydelige negative helseeffekter.

Mange bivirkninger er mediert gjennom inaktivering av vitamin B12 og kan oppdages ved forhøyede nivåer av homocystein og metylmalonsyre. 

Tidlig identifisering og rask behandling er viktig for å støtte nevrologisk bedring.

Caserapport

En 22 år gammel mann ble av  fastlegen sin henvist til  akuttmedisinskebehandling på grunn av en subakutt historie med nevrologiske symptomer. Han rapporterte en 3 ukers historie med parestesi som påvirker ekstremitetene i venstre øvre og nedre lemmer. Deretter utviklet han svakhet og redusert følelse i venstre underekstremitet.

Pasienten hadde ingen tidligere medisinsk historie. Han var ikke-røyker og drakk sjelden alkohol, men rapporterte stoffmisbruk, nemlig lystgass på en ukentlig basis, kokain på alternative uker, ketamin og forskjellige uidentifiserte piller (antatte amfetaminderivater). Han beskrev en 3-årig historie med bruk av lystgass, som økte de siste tre månedene, fra omtrent 120 til 288 bokser ukentlig.

Ved innledende nevrologisk undersøkelse av det  medisinske teamet ble kraften redusert i venstre fot på både dorsifleksjon og plantar fleksjon (4/5 i henhold til vurdering av medisinsk forskningsråd (MRC)). Sensasjonen var intakt.

De første blodresultatene viste normalt hemoglobin, antall hvite celler og gjennomsnittlig corpuskulært volum. Grunnleggende biokjemi, inkludert urea og elektrolytter, justert kalsium, magnesium og fosfat, var ubemerkelig. B12-nivåene i vitamin var 222 ng / L (normalt område 180-910), med folat- og skjoldbruskstimulerende hormon også innenfor normalområdet.

Den innledende differensialdiagnosen var en mulig bivirkning av tung lystgassbruk, men det ble bestemt at en av mineliniseringsprosess som multippelsklerose måtte utelukkes. Det akutte medisinske teamet ba om magnetisk resonansbilde (MRI) av hjernen og henviste til nevrologi for innlagt pasientvurdering.

MR av hjernen var ubemerkelig. På innleggelsesdag 3 ble pasienten overført til en generell medisinsk avdeling, hvor den differensielle diagnosen ble utvidet til å omfatte tverrgående myelitt og mononeuritis multiplex. Det ble suspendert funksjonell vitamin B12-mangel forårsaket av lystgassbruk, så metylmalonsyre (MMA) og homocystein-nivåer ble kontrollert. HIV og syfilis serologi ble også testet; disse kom negativt tilbake.

Gjentatt nevrologisk undersøkelse identifiserte en svak spastisk situasjon ved supinering av høyre overekstremitet, men ellers normal. Limekraften var normal (MRC 5/5) annet enn bilateral redusert kraft av ankeldorsleksjon, venstre (3/5) mer enn høyre (4/5). Refleksene var raske i begge øvre lemmer med Hoffmanns rykk. Reflekser i underekstremiteter ble redusert og manifestert bare med forsterkning. Vibroception og propriosepsjon var fraværende distalt til ankelen bilateralt. Rombergs tegn var positivt og gangarten var ustabil. Funnene stemte overens med myeloneuropati med mulig subakutt kombinert degenerasjon av ledningen (SACD); Den mest sannsynlige etiologien var funksjonell vitamin B12-mangel forårsaket av lystgassbruk.

MR av hele ryggraden (fig 1) viste økt signal i cervikale ryggsøyler, i samsvar med SACD. Pasienten ble behandlet med intramuskulære hydroksokobalamininjeksjoner for å øke nivåene av aktivt vitamin B12.



I løpet av de neste 5 dagene ble  pasientens nevrologiske funksjon delvis gjenopprettet (5/5 krefter i underekstremiteter, 4/5 i ekstensorer i underekstremitet og redusert styrke for håndgrep) Han forbedret nok til at han ble utskrevet med suksess med pågående rehabilitering i samfunnet og neurologioppfølging. Han forlot sykehuset en uke etter innleggelse og fikk månedlige intramuskulære hydroksokobalamininjeksjoner.

Etter utskriving returnerte MMA-nivåene betydelig forhøyet ved 3.003 nmol / L (referanseområde 0-280), noe som bekreftet funksjonell vitamin B12-mangel. E-vitamin- og kobbernivået var normalt. Homocystein-nivåer ble bedt om, men ikke utført på grunn av laboratoriefeil; de ble ikke gjentatt, da det ikke var sannsynlig at de ville endre pasientbehandlingen.

Pasienten ble vurdert på klinikken 8 uker etter den opprinnelige innleggelsen. Annet enn en periodisk unormal summende følelse i ryggraden, hadde symptomene hans løst seg, og han deltok regelmessig på treningsstudioet. Propriosepsjonen ble redusert i høyre fot, men likevel bevart ved ankelen. Nevrologisk undersøkelse var ellers lite bemerkelsesverdig. Intramuskulære hydroksokobalamininjeksjoner ble fortsatt på 3-måneders basis. Pasienten hadde fulgt råd om å avstå fra bruk av lystgass.

Diskusjon:

Nitrogenoksid (N2O), ofte kalt 'lattergass', er en inhalasjonsmiddel som brukes medisinsk for kortbelastning av prosedyre analgesi.1 Det fungerer som en N-metyl-D-aspartat-antagonist med ekstra opioidreseptoraktivitet, noe som fører til smertestillende og euforiske effekter ; den har derfor blitt brukt til fritidsaktiviteter i over 200 år.1-3. Aluminium N2O-bokser, den vanligste rekreasjonskilde, er kjent som "whippits" fra deres tiltenkte bruk  i pisket krem.

Salg eller kjøp av lystgass til fritidsbruk er ulovlig i Storbritannia i henhold til Psychoactive Substances Act 2016. Det estimerer forekomsten av lystgassbruk til 2,3% i England og Wales, med høyest utbredelse (8,8%) i Storbritannia. 16-24 år. Det har blitt anslått at 38,6% av mennesker i Storbritannia vil bruke lystgass i løpet av deres levetid.5

 I tiåret 2008-2017 spilte lystgass en rolle i 28 dødsfall i England og Wales, skjønt disse var sannsynligvis asfyksierelaterte.2,6

Nitrogenoksid gir uheldige nevrologiske effekter som nevropati, myelopati eller SACD.1-3 Disse kan ha parestesi, gangsforstyrrelse, ustabilitet eller svakhet.1,7 Tunge brukere er mer utsatt for nevrologiske følger.2

Nitrogenoksid nevrotoksisitet er mediert gjennom lystgassbinding til og inaktiverende kobalamin. Dette reduserer cobalamins effekt som en kofaktor i omdannelsen av homocystein til metionin.3 Metioninmetabolitten S-adenosylmetionin er nødvendig for myelin syntese og vedlikehold, så uttømming forårsaker nevropati og myelopati.7. I en separat metabolske vei er B12 en kofaktor i konvertering MMA til succinyl CoA; mangel på aktivt kobalamin fører til MMA-akkumulering og påfølgende demyelinisering.3,7

De fleste pasienter med lystgass-induserte nevrologiske symptomer har lavt målt vitamin B12, men 29,3% vil ha normale nivåer.1 

Høye nivåer av MMA og homocystein kan brukes som markør for funksjonell B12-mangel hvis mistenkt, selv når B12-nivåer er normale.1 , 7

Behandlingen består av avholdenhet fra nitrogenoksid og erstatning av vitamin B12.2,7. Metionintilskudd har bevis på effekt, men bruken er hemmet av begrenset tilførsel.8 Til tross for behandling kan det ta flere måneder å rette neurologiske symptomer, og mange pasienter rapporterer restsymptomer.2, 5,7,8

Sammendrag
Nitrogenoksid brukes ofte av voksne i Storbritannia og kan forårsake nevrologiske komplikasjoner. Pasienter kan utvikle kliniske trekk ved vitamin B12-mangel med normale serumnivåer. Forhøyet homocystein- og MMA-nivå kan indikere funksjonell vitamin B12-mangel.

References

    1. Oussalah A
    , Julien M, Levy J, et al. Related to nitrous oxide exposure in medical and recreational settings: A systematic review and individual patient data meta-analysis. J Clin Med 2019;8:551.Google Scholar
    1. Winstock A
    , Ferris J. Nitrous oxide causes peripheral neuropathy in a dose dependent manner among recreational users. J Psychopharmacol 2019;34:229-36.Google Scholar
    1. Norris F
    , Mallia P. Lessons of the month 2: A case of nitrous oxide-induced pancytopenia. Clin Med 2019;19:129-30.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
    1. Home Office, National Statistics
    . Drug misuse: Findings from the 2017/18 crime survey for England and Wales. Home Office, 2018. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/729249/drug-misuse-2018-hosb1418.pdf [Accessed 27 January 2020].Google Scholar
    1. Kaar S
    , Ferris J, Waldron J, et al. Up: The rise of nitrous oxide abuse. An international survey of contemporary nitrous oxide use. J Psychopharmacol 2016;30:395-401.CrossRefPubMedGoogle Scholar
    1. Office for National Statistics
    . Deaths related to volatile substances and helium in Great Britain: 2001 to 2016 registrations. ONS, 2018. www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/articles/deathsrelatedtovolatilesubstancesandheliumingreatbritain/2001to2016registrations[Accessed 13 February 2020].Google Scholar
    1. Thompson AG
    , Leite MI, Lunn MP, et al. Whippits, nitrous oxide and the dangers of legal highs. Pract Neurol 2015;15:207-9.Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar
    1. Edigin E
    , Ajiboye O, Nathani A. Nitrous oxide-induced B12 deficiency presenting with myeloneuropathy. Cureus 2019;11:e5331.Google Scholar