Lustgas, metotrexat og B12

09.12.2020

*Lustgas minskar tillgänglighet av aktiverad vitamin B12, som också behövs för denna reaktion.


*Subkliniskt låga nivåer av vitamin B12, t.ex. p.g.a. otillräckligt födointag, interaktioner med läkemedel mm, kan öka risken för neurotoxiska biverkningar ytterligare [1,2]. 


*En klinisk bedömning behövs om en enskild patient som behandlas med metotrexat samtidigt kan ges lustgas. I denna bedömning kan administrationssättet av metotrexat, kännedom om patientens folat-, B12- och homocysteinnivåer vara vägledande; vid en intratekal administration bör man i regel avstå från att ge lustgas. Oavsett rekommenderas det att använda lustgas i denna grupp med försiktighet, ökad uppmärksamhet och beredskap att använda sig av kalciumfolinat för att minska på biverkningarna.

SPØRSMÅL:

 Finns det en dokumentation för en klinisk relevant interaktion mellan lustgas och metotrexat för patienter som får en oral behandling med metotrexat p.g.a. artrit?
Idag använder vi lustgas i tandvården ffa till patienter med en kvarstående rädsla, oro eller ångest inför tandläkarbesöket. Vi ger det även till barn med stora behandlingsbehov, i syfte att motverka rädsla och förhindra att barnet blir tandvårdstrött. Enligt ett dokument från Uppsala är det kontraindicerat att ge lustgas till patienter som får metotrexat. Idag ger vi det till barn o vuxna som får metotrexat som en underhållsdos t.ex. vid juvenil idiopatisk artrit eller reumatisk artrit hos vuxna eller andra sjukdomstillstånd. Vi behandlar inte patienter som t.ex. får metotrexat i.v. vid t.ex. cancerbehandling eller andra maligna sjukdomar eller andra allvarliga sjukdomstillstånd.

SVAR:

 Både metotrexat och lustgas (dikväveoxid) kan påverka och öka nivåerna av neurotoxiska substanser. Metotrexat minskar omvandlingen av homocystein till metionin genom att ingripa i folats metabolism. Detta minskar tillgång till en folatmetabolit som fungerar som kofaktor i reaktionen, vilket kan öka nivåerna av homocystein. Lustgas å andra sidan minskar tillgänglighet av aktiverad vitamin B12, som också behövs för denna reaktion. Subkliniskt låga nivåer av vitamin B12, t.ex. p.g.a. otillräckligt födointag, interaktioner med läkemedel mm, kan öka risken för neurotoxiska biverkningar ytterligare [1,2].
Trots att mekanismen för interaktionen mellan lustgas och metotrexat är studerad och observerad i in-vivo och in-vitromodeller finns det få kliniska studier och fallrapporter. Två kliniska studier om bröstcancer och två fallrapporter beskriver en toxisk effekt vid samtidig användning av båda läkemedlen; i alla dessa fall administrerades metotrexat parenteralt. [1-4].
Inga interaktioner mellan dikväveoxid och metotrexat anges i Janusmed [5] men i FASS anges under "Interaktioner" att samtidig användning av lustgas och metotrexat ska undvikas, både i texten för tabletter och injektionsvätska [6-8].
Publicerade kommentarer på en artikel som uppmanar till användning av lustgas på barnonkologiska kliniker visar att meningarna är delade, dock bara när det handlar om intratekal administrering av metotrexat. [9-11].
Om neurotoxiska biverkningar uppträder kan de lindras med hjälp av kalciumfolinat [12]
I de funna artiklarna som beskriver risken för neurotoxiska biverkningar vid samtidig användning av dikväveoxid handlar det om metotrexat som ges intratekalt och intravenöst med cancer som indikation. Fallrapporter med klinisk relevanta interaktioner där patienter behandlades med oral metotrexat eller mot artrit gick ej att hitta.
En klinisk bedömning behövs om en enskild patient som behandlas med metotrexat samtidigt kan ges lustgas. I denna bedömning kan administrationssättet av metotrexat, kännedom om patientens folat-, B12- och homocysteinnivåer vara vägledande; vid en intratekal administration bör man i regel avstå från att ge lustgas. Oavsett rekommenderas det att använda lustgas i denna grupp med försiktighet, ökad uppmärksamhet och beredskap att använda sig av kalciumfolinat för att minska på biverkningarna.

KONKLUSJON: En klinisk bedömning behövs för att kunna svara på frågan om patienter som behandlas med metotrexat samtidigt kan ges lustgas. Vid en intratekal administration bör man i regel avstå från att ge lustgas.
Trots att mekanismen för interaktionen mellan lustgas och metotrexat är studerad och observerad i in-vivo och in-vitromodeller finns det få kliniska studier och fallrapporter. Fallrapporter med klinisk relevanta interaktioner där patienter behandlades med oral metotrexat eller mot artrit gick ej att hitta.
Oavsett rekommenderas det att använda lustgas i denna grupp med försiktighet, ökad uppmärksamhet och beredskap att använda sig av kalciumfolinat för att minska på biverkningarna.

 Les også:

https://propatienter.dk/nyheder/2412-lattergas-misbrug-kan-give-alvorlige-nerveskader.html

Referanser

  1. 1. Should nitrous oxide ever be used in oncology patients receiving methotrexate therapy? - Forster - 2020 - Pediatric Anesthesia - Wiley Online Library [Internet]. [citerad 23 oktober 2020]. Tillgänglig vid: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/pan.13760
  2. 2. Drug interactions may be important risk factors for methotrexate neurotoxicity, particularly in pediatric leukemia patients - PubMed [Internet]. [citerad 26 oktober 2020]. Tillgänglig vid: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27659182/
  3. 3. Toxic effects of early adjuvant chemotherapy for breast cancer - PubMed [Internet]. [citerad 13 november 2020]. Tillgänglig vid: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6136695/
  4. 4. Severe neurotoxicity following intrathecal methotrexate with nitrous oxide sedation in a child with acute lymphoblastic leukemia - Löbel - 2015 - Pediatric Blood & Cancer - Wiley Online Library [Internet]. [citerad 26 oktober 2020]. Tillgänglig vid: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pbc.25270
  5. 5. Söksida | Janusmed [Internet]. [citerad 27 oktober 2020]. Tillgänglig vid: https://janusmed.sll.se/#/home
  6. 6. Metojectpen - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 27 oktober 2020]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?nplId=20120503000148&userType=0#interaction
  7. 7. Methotrexate Orion Pharma - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 27 oktober 2020]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?nplId=20150711000012&userType=0
  8. 8. Methotrexate Ebewe - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 17 november 2020]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20090704000011#interaction
  9. 9. Successful use of nitrous oxide during lumbar punctures: A call for nitrous oxide in pediatric oncology clinics - Livingston - 2017 - Pediatric Blood & Cancer - Wiley Online Library [Internet]. [citerad 27 oktober 2020]. Tillgänglig vid: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pbc.26610
  10. 10. Comment on: "Successful use of nitrous oxide during lumbar punctures: A call for nitrous oxide in pediatric oncology clinics" - Forster - 2018 - Pediatric Blood & Cancer - Wiley Online Library [Internet]. [citerad 27 oktober 2020]. Tillgänglig vid: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pbc.26930
  11. 11. Reply to: Comment on: Successful use of nitrous oxide during lumbar punctures: A call for nitrous oxide in pediatric oncology clinics - Bostrom - 2018 - Pediatric Blood & Cancer - Wiley Online Library [Internet]. [citerad 27 oktober 2020]. Tillgänglig vid: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pbc.26956
  12. 12. Calcium folinate Sandoz - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 13 november 2020]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?nplId=20150930000046&userType=0