Kopi av B12-Foreningen arbeider kontinuerlig i det stille, og vi er glade for responsen vi har fått fra blant annet Legeforeningen og de som står ansvarlig for utarbeidelsen av retningslinjene . 1

29.01.2022

Vårt spørsmål: Hvorfor er ikke setningen "Hvis det foreligger affeksjon av nervesystemet, bør man etter initialbehandlingen gi 1 ml hver 2. uke inntil tydelig effekt eller i minst 6 måneder» med i forslag til retningslinjer slik det bør?



Er dette et tema som det kan bli satt fokus på i helsesektoren?

 

Følgende henvendelse ble sendt til: Legeforeningen, Legemiddelverket, Helse og omsorgsdepartementet,  Emil Nyquist, Jon Haffner- (ansvarlige for retningslinjene)

Foreløpig har vi fått positivt respons fra Legeforeningen, Marte Kvittum Tangen leder Norsk forening for allmennmedisin, spesialist i allmennmedisin, svarer at de vil ta opp dette videre og inviterer B12-Foreningen til samarbeid: "Vi kan gjerne samarbeide om en tekst som vi kan sende ut som informasjon til våre medlemmer, men det må være godt kunnskapsgrunnlag i den informasjon vi gir."

Jon Haffner vil ta dette opp med arbeidsgruppen bak retningslinjene og Emil Nyquist vil ta problemstillingen opp med Statens legemiddelverk og Norsk nevrologisk forening.

Vedrørende B12-mangel, retningslinjer og fastlegenes ulike håndteringer av anbefalinger.


På vegne av B12-Foreningen.

B12-Foreningen er en interesseorganisasjon som jobber på frivillig basis med å spre kunnskap om B12-mangel og behandling. Vi har en lukket hjemmeside for betalende medlemmer samt en facebook-side for medlemmene.

Vi får mange henvendelser med spørsmål vedrørende helse og B12-mangel som vi besvarer med referanser til både forskning, legemiddelverket, NHI og legeforeningen.

Medlemmene våre opplever ulik behandling av sine fastleger, både initialt ved oppstart av behandling og ved vedlikeholdsbehandling. Vi ser at kunnskap vedrørende B12-mangel, vedrørende ulike typer symptomer, behandling hos fastlegene spriker veldig, samt at kjennskap til anbefalte retningslinjer mangler.

I tillegg til at dosering og administrasjon av B12 varierer veldig blant legene, så ser vi at det finnes forskjellige anbefalinger. Det er da kanskje ikke så rart at behandlingene spriker.

Statens Legemiddelverk oppdaterte omtale for B12 preparater 03.07.2020 og i den forbindelse fant vi denne teksten:

Vi trodde først at punkt 4.2 også var oppdatert siden det er svært få fastleger som følger denne administrasjonsmåten, også ved sterke nevrologiske symptomer hos pasienten.

Ved henvendelse til Legemiddelverket, Felleskatologen og Takeda fikk vi følgende svar:

Legemiddelverket opplyser at denne teksten har vært tilgjengelig hos dem siden før 1997.

Altså: Hvis det foreligger affeksjon av nervesystemet, bør man etter initialbehandlingen gi 1 ml hver 2. uke inntil tydelig effekt eller i minst 6 måneder.


På spørsmål om hvorfor dette ikke står i pakningsvedlegget svarer de at: Pakningsvedlegg inneholder noen ganger litt mer begrenset informasjon enn preparatomtalen.


Felleskatalogen opplyser at samme teksten sto første gang nevnt i Felleskatalogen for Vitamin B12 Depot i 1976.


Dette mener vi er et vesentlig og viktig poeng som alle leger bør oppdateres på og informeres om.


Takedas svar på spørsmål om utelatt tekst i pakningsvedlegget:

Den informasjonen vi gir til våre medlemmer med link til artikler (samt utdrag fra artiklene), er det mange som skriver ut og tar med til legen sin. Noen leger leser dette og retter seg etter anbefalinger både fra Legemiddelverket, Brukerhåndboken og NHI, men ikke alle. Vi har derfor medlemmer som blir gående med ubehandlede symptomer mens de venter på neste injeksjon som i mange tilfeller kun blir distribuert hver tredje måned. Dette vet vi kan føre til permanente nevrologiske skader. 

 

Vårt spørsmål: Hvorfor er ikke setningen "Hvis det foreligger affeksjon av nervesystemet, bør man etter initialbehandlingen gi 1 ml hver 2. uke inntil tydelig effekt eller i minst 6 måneder» med i forslag til retningslinjer slik det bør?

 


Er dette et tema som det kan bli satt fokus på i helsesektoren?

 

En god og riktig behandling kan bety forskjell på å stå i arbeid eller langvarige sykemeldinger og uføretrygd. Vi har eksempler på medlemmer som har snudd en tilværelse med antidepressiva, sterke smertestillende tabletter og uføre, til et liv uten tabletter og et liv i jobb.

 

Derfor er vi veldig opptatt av at dette blir et tema hvor fastlegene får nødvendige oppdateringer som gagner alle med symptomer. Vi mener at mye henger sammen med sedvane og mangel på kunnskap.

Vi tror også at dette kan snus dersom informasjonen kommer fra de rette kanalene. Det er forståelig at leger forholder seg til de vanlige informasjonskanalene. 

Selv om dette er tilgjengelig informasjon er det ikke sikkert at alle holder seg oppdatert på preparatomtaler hos Legemiddelverket.

 

Ut fra enkelte tilbakemeldinger som medlemmer har fått fra legen sin, så mener de at det ikke kan foreligge B12-mangel dersom de ikke samtidig har blodmangel. 

Ifølge den danske forskeren og legen Johan Arendt så er denne oppfatningen en seiglivet myte da det har vært kjent i 30 år at så ikke er tilfelle.

 

https://sundhedspolitisktidsskrift.dk/nyheder/3456-specialist-praktiserende-laeger-ved-ikke-nok-om-b12-mangel.html

 
 

NHI sier om symptomer:

Symptomutviklingen ved vitamin B12-mangel kan variere fra pasient til pasient. Symptomene er gjerne vage eller fraværende i de tidlige faser av sykdommen. Mange utvikler etter hvert symptomer fra nervesystemet. Noen utvikler tegn på blodmangel. Hos andre er det en kombinasjon av symptomer fra nervesystemet og blodsystemet. Ved langt fremskreden sykdom foreligger alltid både tegn på nerveskader og mangel på blodceller.

 

https://nhi.no/sykdommer/blod/anemier/pernisios-anemi/

 
 

NHI omtaler også tvilstilfeller:

Det finnes noen grenseområder der prøvene ikke gir sikkert svar på om det foreligger B12-mangel eller ikke, og der symptomene eller plagene ikke er helt typiske. I slike situasjoner kan man avvente utviklingen, og ta nye prøver etter noen måneder. Man kan også starte behandling med tilførsel av B12 - og kontrollere om dette gir effekt. Det er ikke farlig om kroppen tilføres mer vitamin B12 enn den trenger.

 

https://nhi.no/sykdommer/blod/anemier/vitamin-b12-mangel/?page=6

 

 

Vi ville sette stor pris på en tilbakemelding vedrørende tanker rundt dette og om det kan la seg gjøre med videre opplysning til leger og helsesektoren.

 

 

Med vennlig hilsen

Tove Øyjord

Styreleder i B12-Foreningen

Hei! 
 
Takk for henvendelsen om B12-mangel, retningslinjer og fastlegenes ulike håndtering av anbefalingene. Så flott at dere sender denne henvendelsen til oss. Jeg forsto nok ikke helt alle spørsmålene, men forsøker å svare ut noen av spørsmålene punktvis. Jeg avslutter med noen spørsmål til forståelsen av henvendelsen.
 
  1. Ulik håndtering. Jeg er litt overrasket over at beskrivelsen av veldig ulik håndtering av B12-mangel. Dette er en relativt vanlig tilstand i allmennmedisin og som fastlege i 20 år er dette noe jeg veldig ofte har behandlet. Tidligere ga jeg injeksjoner jf de gjeldende retningslinjer, men med ny kunnskap gikk jeg for mange år siden over til oral behandling (tabletter) som førstevalg hvis det ikke var alvorlige nevrologiske symptomer, og kun et fåtall hadde etter dette behov for injeksjoner. Jeg har god erfaring med at tablettbehandling med tilskudd av B12 virker, og fulgte pasientene med symptomkontroll og blodprøver selvsagt for kontroll av effekt.
 
  1. De fleste fastleger forholder seg til informasjon i NEL (Norsk Elektronisk Legehåndbok) og har denne innstallert på sine kontorer. Ved påvist B12 mangel vil mange slå opp i NEL for å finne oppdatert informasjon om retningslinjene. NEL har egne linker til pasientinformasjon og jeg legger ved denne til informasjon for dere (slik at dere kan se hva som står der). Deretter slår legen opp i felleskatalogen hvis behov for å sjekke dosering. Bl a står det følgende i NEL: 
 
  • Det er viktig å stille diagnosen vitamin B12-mangel før det har fått utvikle seg kraftige symptomer. Det er derfor vanlig å undersøke nivået av vitamin B12 i en blodprøve hos alle pasienter med lav blodprosent, eller ved uklare symptomer fra nervesystemet.
  • Det er et mål å stille diagnosen så tidlig at nerveskader ikke får oppstå. Dersom det er mistanke, enten på grunn av nevrologiske symptomer, lav blodprosent, sykdommer eller operasjoner i tarmsystemet, eller feilernæring - tas blodprøve for å bestemme vitamin B12 i blod. For lave verdier bekrefter diagnosen. Dersom vitamin B12 er i grenseområdet mellom normalt og for lavt tas eventuelt tilleggsprøver. 
  • Personer med varig nedsatt opptak av vitamin B12 trenger livslang behandling med tilskudd av vitaminet. Dersom behandling med tabletter ikke fører frem, kan vitaminet også gis i sprøyteform. Som regel settes sprøyter en gang i uken den første måneden, for å fylle opp lagrene. Deretter er det vanligvis tilstrekkelig med en sprøyte hver 2. til hver 3. måned. 
  1. I retningslinjene er følgende grenser satt for utredning (kopiert fra NEL): 
    1. Vitamin B12 < 100 pmol/L: sikker mangel
    2. Vitamin B12: 100-250 pmol/L: mål MMA og tHcy
                                                               i.      Normal MMA og tHcy: ingen mangel
                                                             ii.      MMA 0,26-0,75 µmol/L: vurder behandlingsforsøk eller kontroll om noen måneder
                                                           iii.      MMA > 0,75 µmol/L: sikker mangel
    1. Vitamin B12 > 250 pmol/L: B12-mangel lite sannsynlig

Og med følgende anbefalte sjekkliste: 

SJEKKLISTE ved B12 mangel: 

  • Basisprøver

    • Vitamin B12 (kobalamin)
    • Avhengig av anamnese: Folat, ferritin, Hb, SR, CRP, hvite, trombocytter, Htc, difftelling, MCV, antistoffer mot intrinsisk faktor
  • Utvidete prøver, avhengig av indikasjon

    • Metylmalonat (MMA) og homocystein (tHcy), folat, blodutstryk
    • Parietalcelle-antistoffer
    • Cøliakitester
    • CobaSorb
    • HoloTC
  1. NEL skriver følgende anbefaling om behandling: 
Behandlingsmål
  • Korrigere vitamin B12-nivået i kroppen
  • Forhindre utvikling av nevrologiske og hematologiske symptomer
Generelt om behandlingen
  • Pasienter med vitamin B12-mangel tross normal absorpsjon, slik som vegetarianere og veganer, trenger kun daglig tilskudd i tablettform
    • Cyanokobalamin (Behepan) tbl. 1 mg: 1-2 tabletter daglig
    • Godkjent for blå resept fra juni 2017 
  • Pasienter med irreversible årsaker til vitamin B12-mangel trenger livslang behandling
    • Tabletter foretrekkes
    • Injeksjonsbehandling ved alvorlige nevrologiske symptomer, eller dersom tablettbehandling ikke har effekt, eller ikke kan gjennomføres
    • Krever oppfølging av effekt
  • Spedbarn med symptomer på vitamin B12-mangel og tHcy>6,5 µmol/L:
    • Hydroksykobalamin 1 mg/ml (Vitamin B12 Depot); 0,5 ml i.m., i tillegg bør inntaket av animalsk føde økes
Medikamentell behandling
  • Aktuelle anbefalinger20-22 
  • Vitamin B12
    • Tablettbehandling anbefales nå som et førstevalg foran injeksjonsbehandling
    • Intramuskulær behandling bør begrenses til: 
      • Pasienter med alvorlige nevrologiske symptomer
      • Pasienter hvor peroral behandling ikke lar seg gjennomføre
      • Pasienter hvor peroral behandling ikke har gitt forventet effekt
    • Peroral behandling gir mer stabile serumverdier, ingen risiko for hematomer, og krever mindre ressurser
  • Peroral behandling
    • Studier tyder på at peroral behandling med cyanokobalamin 1-2 mg daglig (1000-2000 µg) er like effektivt som intramuskulære injeksjoner for å normalisere hematologiske og nevrologiske symptomer ved B12-mangel
    • Medfører noe langsommere remisjon, men dette kan være nyttig hos eldre pasienter
    • Etter 2 måneders behandling bør det være tydelig respons
      • Ved manglende respons skiftes til injeksjonsbehandling
    • Dosering: Behepan tabletter 1 mg: 2 tabletter daglig i en måned, deretter 1 tablett daglig
  • Injeksjonsbehandling
    • Intramuskulære injeksjoner i form av cyanokobalamin eller hydroksokobalamin der hydroksykobalamin har vist seg å bedre retensjon i kroppen
    • Ved behov for hurtig oppfylling av depoter
      • Hydroksykobalamin 1 mg daglig i.m. i 5 dager (Vitamin B12Depot)
      • Vedlikeholdsbehandling peroralt: 2 mg daglig i en måned, deretter 1-2 mg daglig
      • Ev. vedlikehold med injeksjoner: 1 mg hydroksykobalamin (Vitamin B12 Depot) hver 2- til 3. måned, eller cyanokobalamin1 mg hver 3. til 4. uke 
 
Dere skriver at dere har sjekket preparatomtalen av B12-preparater. Mener dere da Vitamin B12-depot eller cyanokobalmin? Jeg finner ikke helt igjen det dere skriver skal være teksten i felleskatologen. Under Dosering på vitamin B12 depot (Takeda) står følgende:
«Initialt: 1 injeksjon a 1 ml gis hver dag eller annenhver dag, inntil totalt 5 injeksjoner (5mg). Hvis det foreligger affeksjon av nervesystemet, bør en etter initialbehandlingen gi 1 ml hver 2.uke inntil tydelig effekt eller i minst 6 måneder.»
Mener dere at det er feil i pakningsvedlegget som er problemet? Legen leser nok aldri pakningsvedlegget og bør heller ikke bruke dette som grunnlag for behandling. Vi forholder oss til doseringsanbefalingene i felleskatalogen. 
Jeg kan være enig i at det også i NEL burde stå nærmere presisert at det anbefales hyppige injeksjoner i starten (jf tekst i felleskatalogen), men tror mange leger forholder seg til doseringteksten. Det er også et poeng at dette vil gjelde de færreste med vitamin B12 mangel, men jeg kan støtte en anbefaling om å endre akkurat den delen av retningslinjene. Jeg har klipt og limt inn både pasientinformasjon som ligger på NEL og den informasjonen som ligger til legene (se under min underskrift).  Dere kan også her gjenfinne at det er helt enighet om at det er viktig med tidlig diagnostisering, behandling og oppmerksomhet på nevrologiske symptomer. I NEL gjenfinner man under mange symptomer og sykdommer en anbefaling om å sjekke B12 nivå. B12 mangel er en vanlig differensialdiagnose.
Det er vanskelig å generalisere ut fra enkelthistorier, men noen ganger gir det hint om hva som bør undersøkes nærmere. Har dere studier som viser at B12-mangel er en hyppig oversett diagnose?
Vi kan gjerne samarbeide om en tekst som vi kan sende ut som informasjon til våre medlemmer, men det må være godt kunnskapsgrunnlag i den informasjon vi gir. 
 
Med vennlig hilsen
 
Marte Kvittum Tangen
leder Norsk forening for allmennmedisin
spesialist i allmennmedisin

signature_814166184
Mobil:  91 13 97 38
 
Postboks 1152 Sentrum
0107 Oslo
 
PASIENTINFORMASJON PÅ NEL:

Mangel på vitamin B12

Mangel på vitamin B12 skyldes utilstrekkelig inntak via kostholdet eller redusert opptak av vitamin B12 fra tarmen. Tilstanden kan være vanskelig å oppdage tidlig, fordi symptomene kan være vage og utvikles langsomt. Diagnosen stilles ved en blodprøve.
Sist revidert: 08.10.2020

Digital versjon av pasientinformasjonen

Her er lenke til digital versjon av denne pasientinformasjonen. Den ligger åpent tilgjengelig for alle på NHI.no

QR-kode

Avlesning av QR-koden leder til digital versjon av pasientinformasjonen

Lenke

https://nhi.no/sykdommer/blod/anemier/vitamin-b12-mangel/?rel=copylink

 Kopiér lenke

Hva er vitamin B12?

Vitamin B12 - kobalamin - er et vitamin som er av avgjørende betydning for DNA-produksjon i kroppens celler. Spesielt sårbare er hurtigvoksende celler som blodceller og slimhinner i tarmsystemet. Nerveceller er også sårbare for vitamin B12-mangel. Ved langvarig og alvorlig mangel kan alle kroppens organer bli skadet. Vitaminet kan ikke lages i kroppen og må derfor tilføres gjennom kosten.

Kjøtt, fisk, sjømat, egg og melkeprodukter - er de viktigste kostholdskildene for vitamin B12. Hos voksne er anbefalt inntak av vitamin B12 2-4 mikrogram per dag. De samlede lagrene i kroppen av kobalaminer er 2-5 milligram (2000-5000 mikrogram). Følgelig tar det som regel år før det oppstår mangel på vitamin B12, selv om man får i seg mindre enn det daglige behovet.

Fordøyelsen av vitamin B12 starter i magesekken der magesyren spiller en viktig rolle for å frigjøre vitaminet fra kosten. Vitamin B12 bindes til intrinsisk faktor (IF), et protein som er laget i slimhinnen i magesekken. Først etter at vitamin B12 og IF er bundet sammen, kan stoffet tas opp i kroppen, noe som skjer i nedre del av tynntarmen (ileum).

Hva er vitamin B12 mangel?

Det er i dag ingen enighet om hva som definerer et optimalt nivå av vitamin B12. Når kroppen begynner å utvikle vitamin B12-mangel, er symptomene ofte uspesifikke og med stor variasjon fra person til person: langvarig utmattelse, psykiske symptomer, nedsatt matlyst eller nesten ingen symptomer.

Pasienter med uttalt vitamin B12-mangel vil med tiden få anemi (lav blodprosent). Dersom årsaken er mangel på intrinsisk faktor kalles tilstanden pernisiøs anemi - som er karakterisert ved lav blodprosent, nerveskader og eventuelt psykiatrisk sykdom. Det tar mange år med vitamin B12-mangel før sykdom utvikles. 

Det er viktig å stille diagnosen vitamin B12-mangel før det har fått utvikle seg kraftige symptomer. Det er derfor vanlig å undersøke nivået av vitamin B12 i en blodprøve hos alle pasienter med lav blodprosent, eller ved uklare symptomer fra nervesystemet.

Dersom vitamin B12 nivået er i grenseområdet mellom lavt og normalt kan det tas tilleggsundersøkelser som for eksempel metylmalonsyre (MMA). Dersom det er for lite vitamin B12 inne i kroppens celler vil det hope seg opp MMA - økte verdier av MMA bekrefter med andre ord at det foreligger vitamin B12-mangel. 

Årsaker

Mangel på vitamin B12 kan skyldes utilstrekkelig inntak via kostholdet, eller redusert opptak av vitamin B12 fra tarmen.

Underliggende årsak kan være en autoimmun betennelse i mageslimhinnen som nedsetter opptaket av vitamin B12 fra tarmen. En tilstand som på sikt kan føre til utvikling av lav blodprosent, såkalt pernisiøs anemi. Pernisiøs anemi er en autoimmun sykdom. Det vil si at kroppen danner ødeleggende antistoffer mot seg selv. Antistoffene i dette tilfellet binder seg til intrinsisk faktor (IF) i mageslimhinnen, og gjør at IF ikke kan kobles sammen med vitamin B12 fra maten som spises. Dermed stanses opptaket i kroppen, og vitamin B12 forsvinner ut i avføringen.

Utilstrekkelig inntak kan ses blant vegetarianere, og spesielt blant veganere. Veganere spiser verken kjøtt, melkeprodukter eller egg. Også hos eldre kan ensidig kosthold og dårlig appetitt føre til at det langsomt utvikles mangel. Bortsett fra disse spesifikke tilstandene er utilstrekkelig inntak av vitamin B12 uvanlig i den industrialiserte delen av verden.

Manglende opptak av vitamin B12 forekommer hos pasienter med ulike magetarmsykdommer. Ved kronisk betennelse av slimhinnen i magesekken (atrofisk gastritt) får man nedsatt utskillelse av magesyre og av intrinsisk faktor (IF). Forekomsten av atrofisk gastritt i magesekken øker med alderen. Nedsatt opptak kan man også få ved sykdom i bukspyttkjertelen, i tilfeller der pasienten har fått operert bort deler av magesekk eller tynntarm, ved cøliaki og Crohns sykdom. Langtidsbruk av syrehemmende midler og antidiabetesmidler (metformin) kan også føre til nedsatt opptak av vitamin B12 og utvikling av vitamin B12 mangel.

Symptomer og tegn

Tidlig i utviklingen av vitamin B12 mangel foreligger ingen, få eller uspesifikke symptomer (f.eks. langvarig utmattelse, psykiske symptomer, nedsatt matlyst). Siden vitamin B12-mangelen fører til feil i produksjonen av røde blodlegemer, kan blodprosenten etter hvert gå ned, noe som fører til blekhet, slapphet og tretthet. Det kan også oppstå tegn på nerveskader i form av symmetrisk nummenhet og prikking (parestesier) i ben og armer. Andre typiske symptomer er betennelse i tunge og munnviker.

Særlig blant eldre kan det oppstå psykiske endringer, og tilstanden kan disponere for utvikling av demens. Slike nevrologiske symptomer kan også komme før blodprosenten faller, og skyldes mangel på vitamin B12 i nerveceller. Balanseproblemer og ustø gange kan også bli fremtredende.

Når bør vitamin B12 mangel mistenkes?

Tilstanden bør mistenkes hos alle pasienter med uforklarlig lav blodprosent (anemi), uforklarlige nevropsykiatriske symptomer og/eller magetarmsymptomer som sår tunge, dårlig matlyst og diaré. Spesiell oppmerksomhet bør vies pasienter som har økt risiko for å utvikle vitamin B12 mangel:

  • Gravide og ammende kvinner
  • Spedbarn som eksklusivt ammes > 4-måneders alderen
  • Eldre mennesker med økt risiko for atrofisk gastritt, og med nedsatt næringsinntak.
  • Vegetarianere og veganer.
  • Pasienter med tarmsykdom, eller som er operert i magesekk eller tynntarm. Pasienter som er operert for overvekt er utsatt for å utvikle B12-mangel på grunn av manglende opptak fra tarmen
  • Andre grupper med økt risiko er pasienter med autoimmune forstyrrelser som høyt stoffskifte (Graves sykdom), skjoldkjertelbetennelse (tyreoiditt), og pasienter som bruker syrehemmende middel (protonpumpehemmere, H2-blokkere) eller metformin mot diabetes type 2 i lange perioder.

Diagnosen

Det er et mål å stille diagnosen så tidlig at nerveskader ikke får oppstå. Dersom det er mistanke, enten på grunn av nevrologiske symptomer, lav blodprosent, sykdommer eller operasjoner i tarmsystemet, eller feilernæring - tas blodprøve for å bestemme vitamin B12 i blod. For lave verdier bekrefter diagnosen. Dersom vitamin B12 er i grenseområdet mellom normalt og for lavt tas eventuelt tilleggsprøver. 

Det finnes noen grenseområder der prøvene ikke gir sikkert svar på om det foreligger B12-mangel eller ikke, og der symptomene eller plagene ikke er helt typiske. I slike situasjoner kan man avvente utviklingen, og ta nye prøver etter noen måneder. Man kan også starte behandling med tilførsel av B12 - og kontrollere om dette gir effekt. Det er ikke farlig om kroppen tilføres mer vitamin B12 enn den trenger.

Behandling

Målet med behandlingen er å øke vitamin B12-nivået i kroppen og forhindre utvikling av anemi eller skader på nervesystemet.

Ved påvist vitamin B12 mangel på grunn av feilernæring, slik som kan oppstå hos vegetarianere og veganer, behøves daglig tilskudd av B12 i tablettform. Det er vist at man trenger ca. 1000-2000 mikrogram (1-2 mg) daglig for å gjenopprette en mangel. Et preparat er godkjent for forskrivning, cyanokobalamin (Behepan). Det er også beregnet at 7,5 desiliter melk eller 100 gram gulost dekker dagsbehovet for vitamin B12

Personer med varig nedsatt opptak av vitamin B12 trenger livslang behandling med tilskudd av vitaminet. Dersom behandling med tabletter ikke fører frem, kan vitaminet også gis i sprøyteform. Som regel settes sprøyter en gang i uken den første måneden, for å fylle opp lagrene. Deretter er det vanligvis tilstrekkelig med en sprøyte hver 2. til hver 3. måned. 

Prognose

Prognosen er god. Ved tidlig diagnose og behandling av vitamin B12-mangel vil de aller fleste bli helt uten symptomer og unngår å utvikle nerveskader.

Vil du vite mer?

Referanser

Dette dokumentet er basert på det profesjonelle dokumentet Vitamin B12 mangel. Referanselisten for dette dokumentet vises nedenfor.

  1. Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi. Kobalamin, P. Publisert 22.07.2019. Versjon 4.2. brukerhandboken.no
  2. Green R, Allen LH, Bjørke-Monsen AL, Brito A, Guéant JL, Miller JW, Molloy AM, Nexo E, Stabler S, Toh BH, Ueland PM, Yajnik C. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jun 29;3:17040. PMID 28660890 
  3. Hannibal L, Lysne V, Bjørke-Monsen AL, et al. Biomarkers and Algorithms for the Diagnosis of Vitamin B12 Deficiency. Front Mol Biosci 2016; 3:27: epub Jun 27. pmid:27446930 PubMed
  4. Varsi K, Ueland PM, Torsvik IK, Bjørke-Monsen AL. Maternal Serum Cobalamin at 18 Weeks of Pregnancy Predicts Infant Cobalamin Status at 6 Months-A Prospective, Observational Study. J Nutr 2018; 148(5): 738-745. pmid:29947806 PubMed
  5. Gramer G, Fang-Hoffmann J, Feyh P, et al. High incidence of maternal vitamin B12 deficiency detected by newborn screening: first results from a study for the evaluation of 26 additional target disorders for the German newborn screening panel. World J Pediatr 2018; 14(5): 470-481. pmid:29948967 PubMed
  6. Nordic Nutrition Recommendations 2012 - Nordic Council of Ministers. norden.diva-portal.org
  7. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for cobalamin (vitamin B12). EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA). First published: 09 July 2015. doi.org
  8. Bor MV, Lydeking-Olsen E, Møller J, Nexø E. A daily intake of approximately 6 microg vitamin B-12 appears to saturate all the vitamin B-12-related variables in Danish postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2006; 83(1): 52-8. pmid:16400049 PubMed
  9. Torsvik I, Ueland PM, Markestad T, Bjørke-Monsen AL. Cobalamin supplementation improves motor development and regurgitations in infants: results from a randomized intervention study. Am J Clin Nutr 2013; 98(5): 1233-40. pmid:24025626 PubMed
  10. Andres E, Noel E, Abdelghani MB. Vitamin B(12) deficiency associated with chronic acid suppression therapy. Ann Pharmacother 2003; 37: 1730. PubMed
  11. Lam JR. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA 2013; 310: 2435 PMID: 24327038 PubMed
  12. Andres E, Noel E, Schlienger JL, Blickle JF. Mild cobalamin deficiency associated with long-term metformin intakereply. J Intern Med 2004; 255: 302-3. PubMed
  13. Fenech M. Folate (vitamin B9) and vitamin B12 and their function in the maintenance of nuclear and mitochondrial genome integrity. Mutat Res 2012; 733(1-2): 21-33. pmid:22093367 PubMed
  14. Gröber U, Kisters K, Schmidt J. Neuroenhancement with vitamin B12-underestimated neurological significance. Nutrients 2013; 5(12): 5031-45. pmid:24352086 PubMed
  15. Nyquist E, Hager HB, Iversen PO, Haffner J. Utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne. Sykehuset i Vestfold HF og Oslo universitetssykehus. 1. utgave 2018. legeforeningen.no 
  16. Langan RC, Zawistoski KJ. Update on vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician 2011; 83: 1425-30. American Family Physician
  17. Miller JW, Garrod MG, Rockwood AL, Kushnir MM, Allen LH, Haan MN, et al. Measurement of total vitamin B12 and holotranscobalamin, singly and in combination, in screening for metabolic vitamin B12 deficiency. Clin Chem 2006; 52: 278-85. PubMed
  18. Herrmann W, Obeid R. Utility and limitations of biochemical markers of vitamin B12 deficiency. Eur J Clin Invest 2013; 43(3): 231-7. pmid:23330849 PubMed
  19. Harrington DJ. Laboratory assessment of vitamin B12 status. J Clin Pathol 2017; 70(2): 168-173. pmid:27169753 PubMed
  20. Myklebust ÅJ, Widnes SF. Peroral behandling av vitamin B12 mangel. Relis.no. Publisert 04.04.2016 www.relis.no
  21. Masucci L, Goeree R. Vitamin B12 intramuscular injections versus oral supplements: a budget impact analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2013; 13: 1 – 24. 
  22. Wang H, Li L, Qin LL, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2018; 3: CD004655. pmid:29543316 PubMed
 
OPPLYSNINGER TIL LEGEN I NEL:
 

Kjerneopplysninger

Definisjon
  • Vitamin B12 er et essensielt vitamin som må tilføres kroppen gjennom mat eller tilskudd
  • Vitamin B12 er en kofaktor for kun to enzymatiske reaksjoner i organismen1:
    • Metylkobalamin: for omdanning av homocystein (tHcy) til metionin
    • Adenosylkobalamin: for omdanning av metylmalonyl-koenzym A til suksinyl-koenzym A
  • Et adekvat vitamin B12 nivå sikrer normal DNA syntese, metylering og mitokondriefunksjon
Forekomst
  • Prevalens av B12-mangel varierer i forhold til definisjon og er angitt å ligge mellom 2,5 til 26% i ulike studier2
  • Forekomsten av moderat B12-mangel er høy hos gravide og hos spedbarn som eksklusivt ammes 2-5
  • Hos voksne øker forekomsten med alderen2-3
  • Mulighetene til å måle MMA og tHcy har endret diagnostiseringen, og gjort det mulig å påvise B12-mangel i tidligere stadium2-3
Normal fysiologi
  • Funksjon2-3
    • Vitamin B12 er sammen med folat nødvendig for DNA-syntese og metylering og mangel påvirker celledeling og gir hypometylering
    • Vitamin B12 er nødvendig for normal mitokondriefunksjon: ved mangel akkumuleres MMA, som skader mitokondreriene og gir en økt mengde reaktive oksygenforbindelser (ROS)
    • Vitamin B12 funksjon i sentralnervesystemet er uavklart, men er nødvendig for normal myelinisering av nerveceller, og mangel kan føre til irreversibel demyelinisering
  • Må tilføres gjennom kosten
    • Vitamin B 12 finnes kun i animalske næringsmidler eller i næringsmidler som er beriket med vitamin B12. Viktige kilder til B12 er kjøtt og fisk, egg og melkeprodukter
  • Anbefalt inntak
    • Daglig anbefalt inntak ligger mellom 2-4 μg (NNR 20126 og EFSA 20157). Et daglig inntak på mellom 4 til 7 μg kobalamin er funnet å være assosiert med en adekvat kobalaminstatus hos unge voksne8
    • Vanlig norsk kost gir mellom 5-7 µg kobalamin per dag, en vegetar diett som inneholder egg og melkeprodukter gir under 0,5 µg, mens en vegansk diett inneholder ikke kobalamin
  • Opptak
    • Pepsin og saltsyre i magen må til for å frigjøre kobalamin fra kosten, og saft fra bukspyttkjertelen må til for å binde intrinsisk faktor og kobalamin
    • Vitamin B12 absorberes aktivt i terminale ileum bundet til intrinsisk faktor som produseres i parietalceller i ventrikkelen
    • Mellom 1-5% av tilført kobalamin kan absorberes passiv i tarmen og opptaket vil da være direkte proporsjonalt med dosen som gis
Etiologi og patogenese

Etiologi2-3

  • Etiologien varierer med alderen
  • Den vanligste årsaken til mangel er et for lavt eller manglende inntak av animalsk føde
  • Den viktigste årsaken til mangel i spedbarnsalderen er vitamin B12-mangel hos mor og/eller eksklusiv amming utover 4 måneders alder4-5,9
  • Med økende alder øker prevalensen av ulike sykdomstilstander som reduserer opptaket:
    • Atrofisk gastritt og aklorhydri, ofte som følge av Helicobacter pylori-gastritt
    • Langvarig bruk av protonpumpehemmere, H2-reseptor blokkere og biguanider (metformin) kan føre til redusert opptak av vitamin B1210-12
    • Mangel på intrinsisk faktor (IF) grunnet ventrikkelreseksjon
    • Mangel på intrinsisk faktor grunnet manglende produksjon eller antistoffdannelse mot IF. Mye tyder på en genetisk disposisjon ved pernisiøs anemi da flertallet av pasientene har parietalcelleantistoff, og mange har antistoff mot intrinsisk faktor, tydende på en autoimmun mekanisme (pernisiøs anemi). Derfor ses vitamin B12-mangel ofte sammen med andre autoimmune tilstander
    • Sykdom i ileum (Mb. Crohn, cøliaki), infeksjon med tarmparasitten Giardia lamblia og Mb. Whipple
  • Imerslund-Gräsbeck syndrome (IGS)
    • Er en sjelden autosomal recessive sykdom der symptomene opptrer allerede i barnealderen. Forekomsten i Norge er 1/200 000. Pasientene har vitamin B12-mangel grunnet en defekt reseptor i enterocyttene i ileum og omkring halvparten har i tillegg proteinuri. Pasientene responderer på parenteral B12 behandling

Patogenese2-3,13

  • Konsekvenser av vitamin B12-mangel
    • Ved mangel på vitamin B12 kommer det i første rekke symptomer og tegn fra vev med hyppig celledeling
    • Medfører nedsatt DNA syntese med konsekvenser for hematopoiese, slimhinner og spermiogenese
    • Fører til ufullstendig erytropoiese med dannelse av megaloblaster
    • Vitamin B12 er koenzym i remetylering av homocystein til metionin og av omdannelse av metylmalonat til suksinyl CoA, som er viktige ledd i metylering, DNA syntese og myelinlipidstoffskiftet i nervevev13
Disponerende faktorer

Følgende omstendigheter disponerer for B12-vitaminmangel2-3:

  • Graviditet og amming
  • Spedbarn født av mødre med suboptimal vitamin B12 status
  • Spedbarn som ammes eksklusivt utover 4-måneders alder
  • Mennesker som har et kosthold med et lavt inntak av animalsk føde, inkludert vegetarianere og veganere
  • Eldre voksne
  • Gjennomgått ventrikkel-reseksjon eller reseksjon av terminale ileum.
  • Atrofisk gastritt, aklorhydri
  • Langtidsbehandling med metformin, antacida, H2-blokkere eller protonpumpehemmere
  • Bakteriell overvekst i tarm
  • Alkoholisme
  • Eksokrin pankreassvikt
  • Sykdom i terminale ileum
ICPC-2
ICD-10

Diagnosen

Diagnostiske kriterier
  • Det er i dag ingen enighet om hva som definerer en optimal kobalaminstatus, og spesielt stor er uenigheten for hva som definerer en subklinisk kobalaminmangel2-3
    • Det er imidlertid vist at suboptimal kobalaminstatus er assosiert med hypometylering og negative helseeffekter14
  • Mangel på kobalamin gir uspesifikke symptomer og kan være vanskelig å diagnostisere
    • Et referanseområde som defineres av 2,5 og 97,5 percentilen i en antatt frisk befolkning, er derfor er lite egnet til å vurdere hva som er en optimal kobalaminstatus
  • Fordi serum kobalamin varierer i forhold haptocorrinnivå, som kan være endret (økt østrogennivå, genetisk lavt haptocorrin), har det vært anbefalt å måle de metabolske markørene tHcy og MMA ved vurdering av kobalaminstatus
    • Imidlertid varierer både tHcy og MMA med alder, kjønn og nyrefunksjon, noe som krever at man har aldersrelaterte normalområder
  • I alle aldersgrupper ser man at tHcy og MMA begynner å stige, som tegn på suboptimal intracellulær status, når serum kobalamin faller under 500 pmol/L
    • Stigningskoeffisienten øker når nivået faller under 250 – 300 pmol/L og øker ytterligere ved serum kobalaminnivå under 150 pmol/L
  • I nylig publiserte norske retningslinjer er det foreslått følgende utredningsalgoritme for vitamin B12-mangel15
    • Vitamin B12 < 100 pmol/L: sikker mangel
    • Vitamin B12: 100-250 pmol/L: mål MMA og tHcy
      • Normal MMA og tHcy: ingen mangel
      • MMA 0,26-0,75 µmol/L: vurder behandlingsforsøk eller kontroll om noen måneder
      • MMA > 0,75 µmol/L: sikker mangel
    • Vitamin B12 > 250 pmol/L: B12-mangel lite sannsynlig

I denne utredningsalgoritmen er grensen for mangel (vitamin B12 < 100 pmol/L) satt lavt, mens den foreslåtte cutoff grensen for sikker mangel (MMA > 0,75 µmol/L) er satt høyt, noe som øker risikoen for forsinket diagnostikk og adekvat behandling.

  • Kobalamin er sammen med folat nødvendig for å regenerere homocystein til metionin, som er kroppens viktigste metylgruppedonor
    • Kobalamin- og/eller folatmangel gir DNA hypometylering, som er assosiert med blant annet kreftutvikling
    • Studier har vist økt skade på DNA når serum kobalamin faller under 300 pmol/L13
  • Tilsammen tyder dette på at et optimal serum kobalaminnivå bør ligge > 250 -300 pmol/L og at man bør gi dietære anbefalinger eller tilskudd hos pasienter som har et lavere nivå som ikke skyldes forandringer i haptocorrinstatus
Differensialdiagnoser
Når bør vitamin B12-mangel mistenkes?
  • Følgende faktorer gir grunnlag for mistanke om vitamin B12-mangel2-3,16  
  • Ved uforklarlig makrocytær anemi
  • Uklare nevropatier, uklare nevropsykiatriske problemer og demenstilstander, spesielt hos eldre
  • Sår tunge, anoreksi og diaré uten annen god forklaring
  • Risikogrupper
    • Gravide og ammende kvinner
    • Spedbarn som eksklusivt ammes
    • Eldre mennesker med økt risiko for atrofisk gastritt
    • Vegetarianere og veganer og de som har et lavt inntak av animalsk føde
    • Pasienter med intestinal sykdom, malabsorpsjon, gjennomgått bariatrisk kirurgi
    • Behandling med metformin eller syrehemmere
    • Autoimmune tilstander som Graves sykdom, tyreoiditt og vitiligo

Screening for vitamin B12-mangel?

  • Rutinemessig screening anbefales ikke, imidlertid er vitamin B12 nødvendig for en normal utvikling og det er derfor viktig å sikre en god maternell status6-7,9
    • Vitamin B12-mangel hos gravide er funnet å være hyppig både i Tyskland og Norge
    • Vitamin B12 status bør derfor undersøkes hos gravide som har et lavt eller manglende inntak av animalsk føde
Sykehistorie
  • Kronisk tretthet uavhengig av blodprosent er assosiert med B12-mangel
  • Redusert appetitt
  • Psykiske endringer
  • Symmetriske parestesier - kan være et tidlig tegn til nevrologisk skade
  • Ustø gange
  • Kognitiv svikt, ev. demens
  • Tegn til anemi - blekhet, slapphet, tretthet
  • Glossit (glatt, rød tunge) og angulær cheilitt ved pernisiøs anemi
  • Spedbarn med forsinket psykomotorisk utvikling, økt gulpetendens, spisevansker, obstipasjon

Pernisiøs anemi

  • Autoimmun tilstand med forhøyet anti-IF (anti intrinsic factor), ev. forhøyet parietalcelle antistoff
  • Typiske symptomer: makrocytær anemi, glossitt og nevrologiske manifestasjoner som parestesier og unormal gange på grunn av forstyrrelser i vibrasjonssansen (faller ut først) og propriocepsjonen
  • De fleste av disse pasientene er lette å oppdage, og kan bli helbredet dersom de blir diagnostisert og behandlet i tide

Sentrale anamnestiske opplysninger

  • Kostanamnese; lavt inntak av animalsk føde, vegetarianer, veganer?
  • Gravid?
  • Langvarig eksklusivt ammet?
  • Tarmsykdom?
  • Bariatrisk kirurgi?
  • Autoimmun sykdom
  • Medikamenter i bruk
Spørreskjema sykehistorie ved vitamin B12-mangel
Kliniske funn
  • Tegn til anemi?
    • Blek hud og bleke slimhinner, slapp, trett
  • Nevrologiske utfall?
    • Nedsatt vibrasjonssans og leddsans
    • Parestesier
    • Svekkede reflekser
    • Ataksi og ustø gange og positiv Romberg er senere symptomer på bakstrengsskade
  • Psykiatri?
    • Depresjon
    • Demens
Sjekkliste klinisk undersøkelse ved vitamin B12-mangel
Tilleggsundersøkelser
  • Basisprøver
    • Vitamin B12 (kobalamin)
    • Avhengig av anamnese: Folat, ferritin, Hb, SR, CRP, hvite, trombocytter, Htc, difftelling, MCV, anti-intrinsisk faktor
  • Bruk av metabolske markører: tHcy og MMA
    • Både tHcy og MMA varierer med alder, kjønn og nyrefunksjon og dette må man ta hensyn til ved vurdering. Optimalt bør det benyttes alders- og kjønnsspesifikke referansegrenser/aksjonsgrenser 
  • Tolkning av vitamin B12 status:
    • Vitamin B12 mindre enn 148 pmol/L: uttalt mangel
    • Vitamin B12 mellom 148 og 275 pmol/L:
      • Sannsynlig mangel
      • Dersom pasienten ikke har symptomer på mangel, har et adekvat kosthold og ingen risikofaktorer for redusert opptak: mistenk lavt haptocorrinnivå og rekvirer tHcy, MMA og folat
    • Vitamin B12 > 275 pmol/L:
      • Sannsynlig adekvat status
      • Ved mistanke om mangel, rekvirer tHcy, MMA og folat 
    • Ad haptocorrin:
      • Vitamin B12 falsk lav dersom haptocorrin er redusert (i graviditet, p-pillebruk, genetisk lavt haptocorrinnivå)
      • Vitamin B12 falsk høy dersom haptocorrin er økt (kronisk myelogen leukemi, leversykdom)
  • Tolkning av vitamin B12 status hos spedbarn og gravide:
    • Hos barn under 5 år er tHcy > 6,5 µmol/L et tegn på vitamin B12-mangel9
    • Gravide i uke 18 bør ha vitamin B12 > 276 pmol/L for å sikre en god status hos barnet
    • I svangerskapet er både tHcy og MMA betydelig redusert og vanlige aksjonsgrenser kan ikke benyttes. Dersom verdiene tilsvarer det man ser hos ikke-gravide kvinner tyder dette på mangel

Vurdering av øvrige prøvesvar2-3,17-19

  • Hematologiske endringer
    • Ved uttalt mangel kan Hb, trombocytter og leukocytter være lave
    • MCV >= 100, megaloblastanemi, men kan være normal eller lav ved samtidig jernmangel
      • Normal Hb og MCV utelukker ikke B12-mangel
    • Perifert blodutstryk
      • Kombinasjon av makrocytose og hypersegmenterte granulocytter ved anemi
    • Ferritin er normal, eventuelt lav ved samtidig jernmangel
  • Pernisiøs anemi
    • De klassiske tegn på pernisiøs anemi er makrocytose (MCV ≥ 100), hypersegmenterte nøytrofile granulocytter (> 5 segmenter), høy LD, megaloblastisk beinmarg, påvisning av antistoffer mot intrinsisk faktor og/eller parietalceller
  • Metylmalonat (MMA)
    • Økt ved vitamin B12-mangel, hos barn < 2 år, øker med økende alder hos voksne og ved redusert nyrefunksjon
    • Betydelig redusert i svangerskap
  • Total homocystein (tHcy)
    • tHcy er hos spedbarn en vitamin B12 markør, mens den hos eldre barn og voksne hovedsakelig er en folatmarkør
    • tHcy øker også ved vitamin B6 mangel
    • tHcy er høyere hos menn frem til kvinnen kommer i menopause
    • tHcy er lavt hos barn frem til 7 års alder og øker deretter med økende alder og redusert nyrefunksjon
    • Betydelig redusert i svangerskap
  • Folat
    • Vitamin B12-mangel forhindrer at metylert folat kan benyttes i cellemetabolismen ("folate trap")
    • Metylert folat går ut av cellen og nivået i serum øker
    • Initialt ved en vitamin B12-mangel kan dersom serum folat være høyt og potensielt maskere en reell intracellulær folatmangel
    • Når vitamin B12 nivået øker, går folat tilbake inn i cellene og nivået i serum synker
    • Dersom man mistenker folatmangel bør man derfor undersøke serum folat etter oppstart av vitamin B12 behandling
  • Holotranskobalamin (HoloTC; aktivt vitamin B12)
    • Transkobolaminbundet vitamin B12 - utgjør ca. 25% av totalt kobalamin, men er den delen som tas opp av kroppens celler
    • Nytteverdien av HoloTC er fortsatt diskutert
      • Referanseverdiene varierer betydelig avhengig av metode og definisjonen av kobalaminmangel er uavklart
      • I området 23 – 75 bør man tilleggsundersøke MMA
      • Analysen er foreløpig kun tilgjengelig ved noen få laboratorier
  • Antistoffer mot intrinsisk faktor
    • Høy positiv prediktiv verdi for autoimmun atrofisk gastritt
    • Positiv test betyr at det mest sannsynlig er behov for livslang substitusjon
    • Sensitiviteten er lav - testen er kun positiv hos 40-60% av pasientene med pernisiøs anemi
  • Parietalcelle antistoffer
    • Tyder på at årsaken til B12-mangel er pernisiøs anemi
    • Spesifisiteten er lav
  • Cøliakitester
    • Ved mistanke om malabsorpsjon
    • Vevstransglutaminase (IgA TG2)
  • CobaSorb
    • Er lansert som et alternativ til Schillingstesten
    • Funksjonell test på vitamin B12 absorpsjon
    • Måler aktivt vitamin B12 (holotranskobolamin) før og etter inntak av standard doser kobalamin tabletter, og kan bidra til å avklare om tablett-behandling kan benyttes
    • Testen er ikke mye i bruk
  • Schillingstest
    • Brukes ikke lenger
Sjekkliste tilleggsundersøkelser ved vitamin B12-mangel
Andre undersøkelser
  • Endoskopi?
    • Ikke rutinemessig behov ved vitamin B12-mangel
    • Gastroskopi er aktuelt hos yngre pasienter for å kartlegge årsak til vitamin B12-mangel
    • Pasienter med pernisiøs anemi har økt risiko for å utvikle polypper, dysplasier og karsinomer, endoskopisk screening er aktuelt hvert 5. år hos yngre personer med sykdommen
  • Beinmargsundersøkelse??
    • Er ikke lenger standardundersøkelse når pasienter med vitamin B12-mangel utredes
    • Bør gjøres hvis det er mistanke om malign sykdom
Sjekkliste andre undersøkelser ved vitamin B12-mangel
Når henvise
  • Ved usikkerhet om diagnosen
  • Ved manglende respons på behandling
  • Ved alvorlige symptomer: uttalt symptomgivende anemi eller nevrologiske utfall

Terapi

Behandlingsmål
  • Korrigere vitamin B12-nivået i kroppen
  • Forhindre utvikling av nevrologiske og hematologiske symptomer
Generelt om behandlingen
  • Pasienter med vitamin B12-mangel tross normal absorpsjon, slik som vegetarianere og veganer, trenger kun daglig tilskudd i tablettform
    • Cyanokobalamin (Behepan) tbl. 1 mg: 1-2 tabletter daglig
    • Godkjent for blå resept fra juni 2017 
  • Pasienter med irreversible årsaker til vitamin B12-mangel trenger livslang behandling
    • Tabletter foretrekkes
    • Injeksjonsbehandling ved alvorlige nevrologiske symptomer, eller dersom tablettbehandling ikke har effekt, eller ikke kan gjennomføres
    • Krever oppfølging av effekt
  • Spedbarn med symptomer på vitamin B12-mangel og tHcy>6,5 µmol/L:
    • Hydroksykobalamin 1 mg/ml (Vitamin B12 Depot); 0,5 ml i.m., i tillegg bør inntaket av animalsk føde økes
Egenbehandling
  • Kobalamin produseres av jordbakterier og finnes kun i animalsk føde
  • Den viktigste kilden til vitamin B12 er kjøtt, fisk og skalldyr, i tillegg til egg, melk og melkeprodukter. Et daglig inntak på mellom 4 til 7 μg vitamin B12 er assosiert med en adekvat vitamin B12 status hos unge voksne
  • En ordinær diett gir 5-7 µg kobalamin per dag, en vegetar diett som inneholder egg og melkeprodukter gir under 0,5 µg, mens en vegansk diett inneholder ikke kobalamin
  • Et kosthold med et utilstrekkelig innhold av vitamin B12 krever at man tar tilskudd. Dette er spesielt viktig i faser med rask vekst, som i svangerskap, i ammeperiode og i barnealder
Medikamentell behandling
  • Aktuelle anbefalinger20-22 
  • Vitamin B12
    • Tablettbehandling anbefales nå som et førstevalg foran injeksjonsbehandling
    • Intramuskulær behandling bør begrenses til: 
      • Pasienter med alvorlige nevrologiske symptomer
      • Pasienter hvor peroral behandling ikke lar seg gjennomføre
      • Pasienter hvor peroral behandling ikke har gitt forventet effekt
    • Peroral behandling gir mer stabile serumverdier, ingen risiko for hematomer, og krever mindre ressurser
  • Peroral behandling
    • Studier tyder på at peroral behandling med cyanokobalamin 1-2 mg daglig (1000-2000 µg) er like effektivt som intramuskulære injeksjoner for å normalisere hematologiske og nevrologiske symptomer ved B12-mangel
    • Medfører noe langsommere remisjon, men dette kan være nyttig hos eldre pasienter
    • Etter 2 måneders behandling bør det være tydelig respons
      • Ved manglende respons skiftes til injeksjonsbehandling
    • Dosering: Behepan tabletter 1 mg: 2 tabletter daglig i en måned, deretter 1 tablett daglig
  • Injeksjonsbehandling
    • Intramuskulære injeksjoner i form av cyanokobalamin eller hydroksokobalamin der hydroksykobalamin har vist seg å bedre retensjon i kroppen
    • Ved behov for hurtig oppfylling av depoter
      • Hydroksykobalamin 1 mg daglig i.m. i 5 dager (Vitamin B12Depot)
      • Vedlikeholdsbehandling peroralt: 2 mg daglig i en måned, deretter 1-2 mg daglig
      • Ev. vedlikehold med injeksjoner: 1 mg hydroksykobalamin (Vitamin B12 Depot) hver 2- til 3. måned, eller cyanokobalamin1 mg hver 3. til 4. uke 
  • Ved anemi
    • Når behandlingen med vitamin B12 har startet, vil økningen i produksjon av røde blodceller øke jernbehovet. Derfor er det viktig å monitorere og korrigere tegn på jernmangel
    • Folatmangel kan avdekkes gjennom et fall i plasma-folat etter oppstart med vitamin B12 behandling
Behandling ved uklart sykdomsbilde
  • Det foreligger ingen klare råd for behandling hos pasienter uten symptomer
  • Hos pasienter med uspesifikke symptomer i kombinasjon med prøvesvar som ligger i grenseområdet, følges effekten på symptomer og nye målinger av vitamin B12, folat, tHcy og MMA etter for eks. 3 måneder 

Forløp, komplikasjoner og prognose

Forløp
  • Forløpet er uklart, men man antar at symptomatisk B12-mangel progredierer uten behandling
Komplikasjoner
  • Pernisiøs anemi
  • Nevropsykiatriske symptomer, kognitiv svikt, demens
  • Polynevritt, ataksi
Prognose
  • God når substitusjon startes tidlig og før irreversible nevrologiske skader foreligger

Oppfølging

  • Behandlingsresponsen bør følges
  • For pasienter med anemi på grunn av vitamin B12-mangel anbefales hematologisk monitorering
    • Retikulocytter etter 1 uke og hemoglobin etter 1-2 måneder
    • Hos pasienter som behandles med peroralt vitamin B12 bør klinikk, vitamin B12, MMA og tHcy følges etter noen måneder, avhengig av graden av symptomer. Spesielt viktig dersom det er mistanke om dårlig etterlevelse av medisininntak
 
 
 

Jon Haffner svarer blant annet følgende:

Første del av korrespondansen er utelatt da det er av privat karakter fra Jon Haffner sin side,

 "Men jeg er enig i at behandling av pasienter med nevrologiske symptomer burde vært spesielt nevnt under Behandling. Det er jo vanlig å anbefale mer intensiv injeksjonsbehandling av slike pasienter enn andre med B12 mangel, men jeg kjenner ikke til noen dokumentasjon for at dette er riktig."

Jeg videresender denne kommunikasjonen til de andre i arbeidsgruppen slik at vi kan diskutere hva vi skal gjøre med dette.
Mvh
Jon Haffner
jon.haffner@gmail.com
Mobil 900 94 816

Til B12-foreningen.

Mange takk for mail, og at dere påpeker forekomsten av flere ulike retningslinjer for behandling av vitamin B12-mangel.

Jeg skal ta kontakt med Statens legemiddelverk og Norsk nevrologisk forening.

Vennlig hilsen

Emil Nyquist

Seksjonsoverlege

Seksjon for blodsykdommer

SIV Tønsberg HF

Tel: 33 34 20 00 ca

Mail: emil.nyquist@siv.no

VI vil komme tilbake med oppdateringer på framdriften ang. dette teamet.

Styret