B12-mangelen rammet også hennes barn. Selv fikk hun ikke hjelp tidsnok,- fikk nervesmerter i føttene.

24.09.2019

Legene ved Sundsvall sykehus var ikke oppmerksomme på at blodprøvene en kvinne hadde tatt før et keisersnitt indikerte vitaminmangel. Inspektoratet for helse og omsorg, IVO, kritiserer nå ledelsen. Mangelen førte til at moren utviklet alvorlige nervesmerter i føttene, - men årsaken dukket først opp flere måneder etter keisersnitt, da sønnen også ble syk som følge av amming.



IVO kritiserer nå Region Västernorrland og kvinneklinikken ved Sundsvall sykehus. IVO mener at håndteringen av pasienten og følgelig senere barnet hennes, er i strid med pasientsikkerhetsloven. Responsen på kvinnens blodprøver viste mangel på vitamin B12.

 Som et resultat av vitaminmangel hadde kvinnen smerter i føttene, som hun søkte hjelp hos på en helsestasjon. Ettersom smertene ble reduseret, fikk kvinnen en reseptbelagt salve for hudutslett og fikk foreskrevet skjoldbruskhormonprøver av legen ved helsestasjonen, og de ba pasienten om å komme tilbake hvis følelsen i hælene ikke ble normalisert. 

IVO kritiserer ikke på legesenterets leger.  Men det rettes kritikk mot kvinneklinikken ved Sundsvall sykehus. Til tross for konstatering av B12-mangel, ble det ikke satt inn medisinering før keisersnittet. Åtte måneder etter at kvinnen fødte en sønn, søkte hun igjen hjelp for smerter i føttene. Senere ble babyen syk.

Sundsvall Tidning skriver følgende om hendelsen:

"Läkare vid barnkliniken fick tillåtelse att titta i mammans journal. Läkaren såg då att tidigare provtagning som gjorts i samband med det planerade kejsarsnittet visade på att anmälaren hade B12- brist. På grund av att B12-bristen missats drabbades hennes barn, som ammades, av B12-brist och hon själv fick till följd av vitaminbristen nervsmärtor i fötterna.

I ett yttrande anger en av de berörda läkarna att han signerade provsvaret trots att han inte var den som var med vid kejsarsnittet. Han kan inte heller se i journalen att han tog hand om patienten under hennes vårdtid på BB-avdelningen efter kejsarsnittet.

Anledningen till att kvinnan aldrig medicinerades innan hon förlöste sitt barn förklaras av att läkaren som fick kvinnans provsvar på sitt bord för signering inte var samma läkare som beslutade om och planerade kejsarsnittet.

I bedömningen av prover inför kejsarsnitt är rutinen vid Sundsvalls sjukhus dock att det är den som opererar som ansvarar för att kontrollera proverna inför operationen, och då är blodvärde intressant att titta på. På blodprovet syntes ett avvikande som kan visa på vitaminbrist av B12, men läkaren gjorde ingen åtgärd.

IVO menar att nervsmärtorna hos mamman och barnets insjuknande troligen hade kunnat undvikas om diagnosen hade gjorts i nära anslutning till provtagningen och rätt medicinering satts in i tid.

Inspektionen bedömer att patientens insjuknande i polyneuropati, nervsmärtor, på grund av B12-brist, samt att barnets B12-brist hade kunnat undvikas om det förhöjda provsvaret hade omhändertagits på ett korrekt sätt på kvinnokliniken vid Sundsvalls sjukhus. Fördelning av ansvar för bedömningen av provsvar vid kvinnokliniken Sundsvalls sjukhus inför planerat kejsarsnitt var inte patientsäkert. Därför får nu sjukhuset kritik.