Kan man dosera B12 och folacin glesare än dagligen för tillfredsställande effekt?

31.08.2021

SPØRSMÅL: Frågeställaren undrar om B12 (Behepan) 1 mg och Folacin 1 mg behöver tas dagligen hos äldre patienter med normalkost och ingen känd malabsorption men med låga nivåer av B12 och folsyra samt förhöjt homocystein, eller om det skulle räcka att behandla 3 gånger per vecka?

SVAR: Brist på B12 och folat kan bero på olika orsaker såsom graviditet och nedsatt intag såsom dålig nutritionsstatus hos äldre personer eller personer med strikta vegetariska och veganska dieter (1). Det kan också bero på perniciös anemi som är en autoimmun sjukdom med atrofi av magsäckens slemhinna med brist på intrinsic factor som följd. Intrinsic factor behövs för upptag av B12 från tarmslemhinnan. Dagsbehovet av B12 är 3-5 ug och en frisk person resorberar 75% av denna dos med hjälp av intrinsic factor (2).

Om förmåga att ta upp B12 försämras genom exempelvis atrofisk gastrit, resektion av terminala ileum eller överviktskirurgi kan upptaget minska till 1% av intaget B12 genom passiv absorption.
Prevalensen av perniciös anemi är beräknad till 1% av Sveriges befolkning och 2% hos de över 70 år (2). Anemi på grund av folatbrist är mer sällsynt. B12 och folatbrist utan anemi är dock mer vanligt förekommande, ca 10-15% av de äldre, men bör uppmärksammas för att förhindra andra komplikationer såsom exempelvis neurologiska symtom.
För med personer med pernicös anemi har man i en översiktsartikel identifierat 5 studier där man jämfört oral substitution av B12 mot parenteral administration. Alla studier var prospektiva men bara två var randomiserade och resten var kohortstudier och sen hade man följt patienterna upp till tre månader (3). 

Alla studier utom en använde 1000 ug dagligen och den femte studien gav 2000 ug dagligen (4). Man kunde visa på både gott kliniskt och laboratoriemässigt svar även på oral behandling. I den aktuella översiktsartikeln hänvisar man också till en dos-findingstudie där man konkluderar att vid mild B12 brist hos äldre räcker med en dos på 600 ug. Svagheten med denna studie är dock att man inte differentierat mellan personer med intakt magslemhinna och tarm och övriga.
Man brukar dela upp behandlingen beroende på orsaken till behandling och om behandlingen är för remission av brist eller för underhållsbehandling. För remissionsbehandling av verifierad B12-brist rekommenderas höga doser B12. Enligt rekommendationer för Västerbottens läns landsting 2018 ges antingen daglig peroral behandling cyanokobalamin 2 mg x 2 en månad eller dagliga intramuskulära injektioner med hydroxykobalamin 1000 ug i 1-2 veckor (5). Vid remission kan man gå över till underhållsbehandling. Vid peroral underhållsbehandling ges 1000 ug dagligen. Enligt konsultation med dr Herman Nilsson-Ehle vid Sahlgrenska universitetssjukhus som författat riktlinjerna på Internetmedicin har studier visat att upp till 10% av intagen dos även tas upp också hos personer med atrofisk gastrit och 1% hos personer med perniciös anemi vilket gör att lägre doser såsom 500ug torde räcka för underhållsbehandling och att detta bör kunna ges som 1000ug varannan dag (6). Man bör monitorera patienten regelbundet med avseende på behandlingssvikt.
Vid provtagning för B12 och folatbrist bör man beakta att homocystein som används som screeningsprov för B12- och folatbrist kan stiga också av andra orsaker såsom försämrad njurfunktion. Vid misstanke om bristtillstånd och förhöjt homocystein bör man också komplettera med mer specifika prover såsom folat, B12 och MMA (metylmalonsyra).
Sammanfattning
För remissionsbehandling vid verifierad brist på B12 och folat rekommenderas antingen parenteral terapi eller vid peroral administration höga doser under första månaden eller tills remission uppnås. Därefter skall patienten erhålla underhållsbehandling där dosen 1000ug per dag finns studerat i prospektiva studier med uppföljningstider upp till 3 månader. Vid konsultation med dr Herman Nilsson-Ehle borde en lägre dos räcka för underhållsbehandling och detta bör kunna ges som 1000 ug varannan dag. Man bör dock monitorera patienten med avseende på behandlingssvikt till exempel genom att följa koncentrationen av metylmalonsyra och homocystein.

Referanser

  1. 1. Hunt A, Harrington D, Robinson S. Vitamin B12 deficiency. BMJ. 2014 Sep 4;349:g5226. Review.
  2. 2. Nilsson-Ehle H. B12- och folatbrist utan anemi. Internetmedicin. https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=794. Sist uppdaterad 2018-01-11.
  3. 3. Chan CQH, Low LL, Lee KH. Oral Vitamin B12 Replacement for the Treatment of Pernicious Anemia. Frontiers in Medicine. 2016;3:38.
  4. 4. Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood. 1998 Aug 15;92(4):1191-8.
  5. 5. Brist på B-vitaminer och Folsyra. Terapirekommendationer 2018. Västerbottens läns landsting. Senast uppdaterad 2018-03-05.
  6. 6. Nilsson-Ehle H. Allmän internmedicin, hematologi. Sahlgrenska universitetsjukhuset. Personlig kommunikation. 2018-06-07.