Medlemmene spør: Gastric sleeve, B12 og verdier.

21.09.2019

Jeg tok slankeoperasjon i 2015, og jeg fikk den gang beskjed om å gå på B12 resten av livet.  Injeksjoner fikk jeg i rett etter operasjonen, først 1.gang pr uke. Tilslutt nå  kun 1.gang pr år

 I fjor ble jeg syk pga. lav blod prosent og jernmangel. Jeg var kjempedårlig og sov mye.  Så jeg valgte selv å reise til Voss, der jeg tok operasjonen, og jeg fikk tatt blodprøver der oppe. Resultatet var lav blodprosent, lav B12 og og jernmangel.  Jeg tar alt av vitaminer nå, men fastlegen mener at B12 er så bra at jeg trenger KUN påfyll vært halv år.

Så nå er jeg "påan igjen" med å være TRØTT, og jeg har lite energi. Legger ved prøveresultatene fra mai. Jeg skulle gjerne hatt et info brev om B12 - mangelen som jeg kunne vist til legen.Jeg har også fått problemer med  hukommelsen. 

Daglig tar jeg:

Jeg tar 65.mg Ferromax, 1 multi vitamin, 1D vitamin, 1 folsyre tabl 1.mg og 2 calcigran førte.  

Her er noen kommentarer til prøvesvarene dine:

Vitamin D er for lav, 43 nmol/L, ref 50-113. Denne bør mye opp. Min endokrionolog anbefaler at man ligger på 100 nmol/L. Av bildet under ser du at optimalt D-vitaminnivå er 75-150 nmol/L.

Symptomer på for lav D-vitamin:

  • Svekket immunsystem
  • Utmattelse
  • Slapphet, spesielt i mørketiden
  • Smerter i ledd eller muskler

 Lav D-vitamin bidrar til økt tretthet. Legen din kan skrive ut D-vitamin på resept.Divisun

Du kan sjekke helsekost for høyest mulig dose pr. tablett.  Du kan eventuellt kjøpe på nett hos iHerb. Prøv å få så mye sol som mulig da dette også kan bidra til økte verdier. Norske myndigheter tillater nå en dose på 2000 UI

LDL - ugunstig kolesterol - ligger i øvre grense, men ikke over. Ikke urovekkende men bør følges med på.
Kolesteroler totalt ligger litt over - 7,1 mmol/L (3,3 - 6,9). Igjen, avvente og følge med på.
S-ALAT 9 U/L, (10-45). Dette sier Lommelegen om lave verdier:
S-ALAT og S-ALP er prøver som sier noe om leveren. Lave verdier under referanse-verdiene har ingen betydning, betyr bare at leveren har det veldig bra. Høye verdier har klinisk betydning. Det er altså noe du absolutt ikke trenger å ta tak i.

Natrium: 138 mmol/L (137-145): Du er innenfor, men litt lav. Drikker du mye vann? Har du overskudd av væske i kroppen? Natrium er en elektrolytt og om du går for lavt så kan dette gi symptomer i form av kvalme, hodepine og konsentrasjonsvansker. Mulige årsaker: forhøyet blodsukker (dette trekker natrium ut av blodvæsken og inn i cellene). Saltbalansen kan også forstyrres av vanndrivende medisiner og antidepressiva.

Ferritin17 µg/L (18-240), og 

Hemoglobin11,2 g/dl (11,7-15,3) viser at du har anemi siden du har fall i begge. Lav ferritin uten lav hemoglobin tolkes som jernmangel uten anemi, men du har altså fall i begge. Symptomer er slapphet, svimmelhet og økt søvnbehov. I følge en utredning som RELIS nylig har gjort, så er hemjernpreparater for dårlige. Det som tas best opp er Ferroforbindelser (to-verdig jern). Et eksempel er Duroferon. Den får du på resept hos legen. 100 mg ferrosulfat pr dag anbefales av RELIS. Å korrigere en jernmangel tar 8 til 10 uker ifølge RELIS. Husk at du ikke kan akselerere hemoglobinsyntesen ved å ta større mengder jern. Så her er det bare å smøre seg med tolmodighet.
Trombocytter er blodplater som sørger for koagulering om man får et åpent sår. Tallet kan stige etter kraftig muskelarbeid. Uansett er verdien din god.
Kobalaminer: Jeg antar at de her mener B12-vitamin, men har ikke sett denne benevnelsen før. Din verdi på 354 pmol/L er ok, men det avhenger av om du har tatt tilskudd i form av tabletter eller helsekost. Eventuellt når du fikk injeksjon sist. Da øker serumverdien men gir ikke nødvendigvis symptomlindring.
I tillegg er du relativt lav på

Folat, 19 µg/L , og lav folat kan gi kunstig høy B12. DERFOR er ditt kobalamintall usikkert. Dersom du begynner med ekstra tilskudd av folsyre, så vil B12 synke.I norge har vi klare retningslinjer for behandling med B12 etter slankeoperasjon. Sykehuset som opererte deg har helt rett, du skal ha livslang behandling. Årsaken til dette er nøye forklart så det kan virke som at din fastlege ikke er oppdatert. Du beskriver alvorlige symptomer som ikke blir ivaretatt. Det er altså symptomer og manglende symptomlindring som skal avgjøre hvor ofte du skal ha injeksjoner. Noen leger vil prøve Behepan og det er fint om du har virkning av de, altså symptomlindring. Serumnivå spiller ingen rolle da den stiger ved behandling uansett. Men retningslinjene sier at om du ikke har oppnådd god symptomlindring innen 2 måneder med Behepan, så skal man bytte til injeksjoner.

Stoffskifte: Ditt FT4 er innenfor ref.rammen, men igjen så er dette individuellt.  Lavt stoffskifte gir mange av de samme symptomene som jernmangel og lav B12, så du kan ha dobbelt opp med symptomer og plager. 

Det er ikke så rart at du er syk.
Om din fastlege fortsetter å ikke ta hensyn til dine plager samt retningslinjene for behandling og oppfølging etter slankeoperasjon, så anbefaler vi at du prøver å få hjelp fra sykehuset på Voss som opererte deg.

 Kanskje de kan lage et skriv til din fastlege og forklare saken.

Nordiske retningslinjer for kontroll og tilskudd av B12/folat og andre vitaminer/mineraler samt oppfølging etter fedmekirurgi.


  1. De vanligste mangeltilstandene etter fedmekirurgi er jern, vitamin B12 og vitaminD/kalsium. Det foreligger derfor en sterk anbefaling om å supplementere kostinnholdet for samtlige fedmeopererte pasienter med jern, vitamin B12 og vitamin D/kalsium. Basert på føre-var- prinsippet bør det i tillegg gis et multivitamin preparat.


  2. For Gastrisk sleeve (SG) og Gastrisk bypass (GBP) bør et daglig kosttilskudd minimum inneholde følgende:

    •  Jern (45-60 mg/d)

    •  Vitamin B12 (cyanokobolamin 350 μg/d) (Kan alternativt gis som injeksjon 1 mg hver 3.måned)

    •  Vitamin D (800 E) alltid i kombinasjon med kalsium (≥ 500 mg, helst i citratform)

    •  Folat (400 μg/d)

    •  Tiamin (kvinner 1,1 mg/d, menn 1,4 mg/d)

    •  Sink (9 mg/d)

  1. Regelmessig kontroll bør gjøres av følgende blodprøver. Kontrollene bør gjøres årlig, men kan gjøres sjeldnere hvis situasjonene er stabil. Ved unormale verdier må kontrollene være hyppigere.

    •  Hb med jernstatus (S-Ferritin alternativt S-Fe og TIBC; etter lokale rutiner). CRP trengs

      ofte i tillegg for tolkning av resultatene.

    •  S-kobalamin (Vitamin B12)

    •  Vitamin D (S-25OH-D-vitamin). Det må ofte kompletteres med fS-PTH, det er derfor

      tvilsom om det er kostnadseffektivt å ikke la PTH inngå I rutineprøvene. S-Ca trengs

      oftest for rett tolkning.

    •  For kvinner i fertil alder tas i tillegg S-Folat

    •  CRP trengs i de fleste tilfeller for å vurdere om lave verdier beror på redistribusjon av

      albumin på grunn av inflammasjon
      I mangel på bedre kunnskapsgrunnlag anbefales det av SG tar samme tilskudd og følges opp på samme måte som GBP.

  2. For Duodenal Switch (DS) er det som anbefales for GBP og SG nesten alltid for lite og tilskudd bør derfor i prinsippet bygge på kontroll av blodprøver.̽ I tillegg til prøvene nevnt over bør det tas S-Zn, S-Alb, S-folat, kreatinin.

  3. Ved all oppfølging må man være oppmerksom på pasientenes etterlevelse av kosttilskudds- anbefalingene.

  4. For pasienter operert med eldre operasjonsmetoder bør anbefalingene for SG og GBP følges.

  1. Vær oppmerksom på at HbA1c, fP-glukose, HDL, LDL, TG og blodtrykk av andre grunner enn hva disse retningslinjene omfatter inngår i rutinemessig årlig oppfølging av denne pasientgruppen.

  2. De ovenstående anbefalte mengder gjelder profylakse/rutinemessig tilskudd og er ikke tilstrekkelig som behandling ved mangeltilstand. Denne substitusjonsbehandlingen forventes heller ikke å være tilstrekkelig om det foreligger preoperativ mangeltilstand.

  3. Disse retningslinjer omfatter ikke alle aspekt av tilstander etter fedmekirurgi som f eks ved graviditet eller annen samtidig sykdom (kronisk tarmsykdom mm).

  4. En oversikt med anbefalte tidspunkter og fokusområder for oppfølging er omtalt i et eget avsnitt i rapporten.

    ̽ Etter Duodenal Switch anbefaler flere sentra med lang erfaring minimum 25 000 IE vitamin D og 2 g kalcium som standarddose.

Vitamin B12/Kobalamin

Verkningsmekanism/fysiologi

Vitamin B12 är ett gemensamt namn för en grupp av kobolt-innehållande föreningar vars uppgift är att verka som koenzym i produktionen av röda blodkroppar och DNA-syntesen samt bidra till nervsystemets funktion. Vitamin B12-lagret i kroppen är ca 2000 μg vilket normalt räcker i 3-5 år, och efter bariatrisk kirurgi kan därför vitamin B12-brist utvecklas först långt efter operationen. På grund av nedsatt produktion av magsyra och sämre tillgång på intrinsic factor, som normalt sett behövs för upptag av B12, samt minskat intag av B12-rik föda minskar upptaget av B12, men det tar vanligtvis lång tid (år) tack vare det naturligt stora B12-lagret innan B12-brist kliniskt uppträder.

Symtom/klinik vid brist/överskott

Brist på vitamin B12 kan ge klassiska symtom som röd svullen tunga, nedsatt vibrationssinne distalt och parestesier, men också mer diffusa neurologiska (som i vissa fall kan vara irreversibla) och neuropsykiatriska symtom. Brist på vitamin B12 är så gott som alltid kopplad till bristande upptag, då svensk kost oftast innehåller många gånger mer B12 än vad som behövs, vegankost undantaget. Brist på vitamin B12 orsakar fördröjd celldelning av erytroblasterna, vilket leder till en megaloblastisk cellbild i benmärgen och makrocytos (högt MCV) i blodet, s.k. perniciös anemi, hos äldre p.g.a. atrofisk gastrit, efter bariatrisk kirurgi p.g.a. sänkt syrasekretion. Bariatrisk kirurgi försämrar bildningen av proteinet intrinsic faktor i magsäcken, dels p g a förbi-passering (gastric bypass) eller partiell gastrectomi (gastric sleeve, duodenal switch), dels p g a nedsatt syrasekretion, vilket i sin tur påverkar bildningen av B12-intrinsic factor-komplexet som krävs för att vitaminet ska kunna tas upp i distala ileum.

Minskat upptag av vitamin B12 ses vid behandling med protonpumpshämmare och metformin. Studier har visat att vitamin B12 i kombination med vitamin B6 och folsyra normaliserar förhöjda homocysteinvärden.

Det finns inga klarlagda negativa effekter av vitamin B12 och det finns ingen evidens att intag på upp till 100 μg/d från mat och kosttillskott skulle innebära någon hälsorisk.

Monitorering (ink ev. tolkningsproblem av labprover)

Oral substitution ger ibland serumnivåer över referensgränsen, men detta har ingen praktisk betydelse.

Folat-tillskott kan maskera B12-brist genom att krympa röda blodkroppar så att makrocytosen minskar, därför är det viktigt att rutinmässigt bedöma folat, vitamin B12 och ferritin innan rekommendation om ytterligare tillskott ges. Vid övergång från parenteral tillförsel till peroral kan extra kontroll av B12-status vara av värde.

Vår rekommendation

  •  Vitamin B12 peroralt 350-1000 μg/d alternativt injektion 1 mg var tredje månad.

  •  Tablettbehandlingen i form av en tablett med 1 mg är effektiv eftersom dosen är cirka 1000

    ggr större än behovet, och tas upp via passiv diffusion, och inte via IF-B12 komplex.

  •  För att inte riskera att kosttillskottbehandlingen av vitamin B12 glöms bort kan det vara av värde att sätta in behandling redan direkt efter operationen.

  • Patienter behöver utbildas om vikten av att inta vitamin B12-tillskott och följsamhet bör

    kontrolleras genom årlig provtagning. Vid pågående injektionsbehandling behövs inte provtagning

Vitamin B9/Folat

Verkningsmekanism/fysiologi

Folat är samlingsnamn för ämnen med nutritionella egenskaper som folsyra. Folacin är en äldre beteckning på folat. Folsyra är den syntetiska formen av vitaminet och hittas inte naturligt i livsmedel. Folat i livsmedel är bundet till glutamat och den metabolt aktiva formen är tetrahydrofolat som fungerar som ett koenzym i transporten av kolhydrat i aminosyrametabolismen och för syntes av nukleinsyror. Folat behövs för normal celldelning och brist ses först i snabbväxande vävnader som t ex bildningen av röda blodkroppar i benmärgen. En central folatberoende reaktion i aminosyrametabolismen är remetylationen av homocystein till metionin.

Symtom/klinik vid brist/överskott

Anemi orsakad av B12- och/eller folatbrist är den vanligaste anledningen till makrocytär anemi.

Fertila kvinnor med nedsatt folatstatus just när de blir gravida löper en ökad risk att få barn med neuralrörsdefekt/ryggmärgsbråck, därför finns en generell rekommendation om att inta folsyratillskott om 500 μg/d inför planerad graviditet och under de första 12 graviditetsveckorna.Patienter som behandlas med metotrexat, vissa antiepilepsimediciner eller har grav njursvikt eller kronisk hemolys behandlas profylaktiskt med folsyra enligt särskilda direktiv.

Monitorering

Anemi ska karaktäriseras med hjälp av erytrocyternas storlek (MCV). Anemi är ett vanligt problem även på lång sikt och det är därför viktigt att alla patienter monitoreras. Megaloblastisk eller macrocytär anemi som är associerat med vitamin B12-brist, kan maskeras av tillskott av folsyra eller brist på järn som minskar MCV och därför är det viktigt att rutinmässigt bedöma både folat, vitamin B12 och ferritin innan ordination av ytterligare folsyra ges.

Her er en sak med en kvinne som ble syk fordi legen hennes stoppet behandlingen. Den er oversatt fra en forskningsartikkel som ble publisert i Juni 2019.

Pasient F er en 62 år gammel kvinne med en body-mass index på 36,6 kg/m². Hun gjennomgikk en Roux-en-Y gastric pypass 8 måneder tidligere som resulterte i et vekttap på 40 kg.

31.07.2019

Denne saken illustrerer at vitamin B12 nivåer innenfor referanserammen ikke ekskluderer symptomatisk vitamin B12-mangel.

Argumenter du kan møte hos legen:

  • Du har ingen anemi
  • Du har ingen makrocytisk anemi
  • Ditt serum vitamin B12 nivå er innenfor referanserammen på 140 to 450 pmol/L
  • Ditt serum vitamin B12 nivå er kun moderat lavt

Pasient F

Pasient F er en 62 år gammel kvinne med en body-mass index på 36,6 kg/m². Hun gjennomgikk en Roux-en-Y gastric pypass 8 måneder tidligere som resulterte i et vekttap på 40 kg.

Ved et rutinebesøk til poliklinikken meldte hun om utmattelse, konsentrasjonsproblemer, og problemer med å utføre vanskelige oppgaver. Hun tok multivitaminer som var ordinert av legen på kirurgisk avdeling.

Før operasjonen tok hun laboratorieprøver som avslørte følgende: Serum vitamin B12 på 303 pmol/L, folat på 15,4 nmol/L, og vitamin D på 59 nmol/L. Oppfølgingsprøver viste serum vitamin B12 på 249 pmol/L og MMA på 1380 nmol/L.

På grunn av mistanke om vitamin B12-mangel ble det igangsatt injeksjoner med 1000 µg hydroxokobalamin 2 ganger i uken. Etter dette forsvant mesteparten av hennes symptomer innen 6 til 8 uker.

Denne saken illustrerer at vitamin B12 nivåer innenfor referanserammen ikke ekskluderer symptomatisk vitamin B12-mangel.

Link til artikkelen Artikkelen er på engelsk, men legen din kan sikkert språket. Skriv den ut og gi ham/henne den.