Forhøjet plasma B12 – Supersund eller syg?

Indledning
I efterkrigstidens rivende medicin- ske udvikling blev det muligt at måle koncentrationen af vitamin B12 i blo-det, P-Vitamin B12. Det var en mindre revolution for diagnostikken af B12-mangel. Nu kunne en sygdom der var lig med en langsom og pinefuld død både diagnosticeres (lavt P-Vitamin B12) og behandles med stor succes .

Allerede i 1957 dukkede så det næste spørgsmål op - er det farligt at have for forhøjet P-Vitamin B12? Forhøjet P-Vitamin B12 blev rapporteret hos patienter med primær og metastatisk leverkræft (1) . Siden da er der publiceret talrige cases med uventet høj værdi for P-Vitamin B12. Studierne har selvsagt bidraget til den viden vi har i dag, men det er fortsat en udfordring at tolke det enkelte patientsvar med forhøjet P-Vitamin B12 .

Inden for de senere år er der publiceret større og mere detaljerede undersøgelser om forhøjet P-Vita- min B12 . Med afsæt i disse studier, vil vi forsøge at belyse problemstillingerne: 

  • Hvor hyppigt er forhøjet P-Vitamin B12?
  • Hvad skyldes det, herunder hvilke sygdomme der er associeret til forhøjet P-Vitamin B12? 
  • Og hvordan kan laboratoriet bedst muligt råd- give sine brugere?

Nomenklatur indenfor B12-området er ikke enty-dig . 

I Tabel 1 har vi samlet hyppigt anvendte navne, samt de forkortelser vi benytter i denne artikel .

Analyse af P-Vitamin B12 og dets bindingsproteiner

B12 i plasma findes i forskellige former og er protein- bundet. Koncentrationen måles ved kompetitive proteinbindingsmetoder efter at B12 er frigivet og omdannet til den samme form, cyano-B12. Der er i dag udviklet

specialanalyser til måling af bindingsproteinerne, transcobalamin og haptocorrin.
I dag udføres P-Vitamin B12-målinger på automatiske udstyr, og man kan let blive fremmedgjort i forhold til hvad der måles og hvordan det sker. Men skal man fra laboratoriets side kunne rådgive brugerne omkring et forhøjet niveau af P-Vitamin B12 må disse forhold genopfriskes .

Vitamin B12 cirkulerer i forskellige former (hydroxy-, methyl-, 5'-deoxyadenosyl-, og cyano- B12) bundet til ét af to plasma-proteiner, haptocorrin eller transcobalamin. Intracellulært omdannes disse B12-former til aktive co-enzymer i omdannelsen af methylmalonyl-CoA til succinyl-CoA og i omdan-nelsen af homocystein til methionin, hvori folat også indgår i sidstnævnte reaktion (2) .

Hos personer der ikke er i B12-behandling, binder haptocorrin ca . 80% af det cirkulerende B12 og er under normale forhold stort set mættet med B12 (Figur 1) . Haptocorrins funktion er fortsat ukendt.

 De resterende ca . 20% er bundet til transcobalamin, og dette kompleks kan optages af alle kroppens celler. Komplekset kaldes også for holo-transcobalamin, P-Vitamin B12(TC-bundet), aktivt B12 eller blot holoTC . Transcobalamin har under fysiologiske forhold en høj umættet B12-bindingskapacitet 

(Figur Tabel 1.

 Nomenklatur for B12-relaterede analyser.

1) . Ved indgift af farmakologiske doser af B12 vil transcobalamin blive mættet med B12, og koncentra tionen af P-Vitamin B12(TC-bundet) vil stige (Figur 2). Indgives hydroxo-B12, vil der desuden kunne ses en markant stigning i P-Vitamin B12 fordi denne form af vitaminet kan binde sig til histidinresidues på albumin .

Første skridt i P-Vitamin B12-analysen er en frigørelse af vitaminet fra bindingsproteinerne og omdannelse til den samme form af B12 . Det sker ved at tilsætte en meget stærk basisk opløsning samt cyanidioner. Basen ødelægger transcobalamin og haptocorrin, og cyanid omdanner alle B12-former til cyano-B12 . Herefter måles cyano-B12 ved et simpelt kompetetivt proteinbindingsassay. Bindingsproteinet er intrinsic factor, det samme protein som i mave- tarmkanalen sikrer B12-optagelsen.. Selv om det er de samme byggesten der indgår i stort set alle analysekit er designet forskelligt . Det har gennem tiderne givet vanskeligheder med akkuratessen på tværs af metoder og ført til anvendelse af laboratoriespeci-fikke referenceintervaller . Variationer i analysede-sign kan desuden give metodespecifikke analytiske problemer (3, 4) . Vi vil kort omtale disse i afsnittet om laboratoriets bidrag ved udredning af et forhøjet P-Vitamin B12 .

Det kan være vanskeligt at få overblik over forde- lingen af B12-mættet og B12-umættet transcobalamin og haptocorrin, dels på grund af skiftende nomenkla-tur, og dels på grund af de varierende analysemetoder der er anvendt gennem tiderne. En entydig nomenkla-tur for de B12-bindende proteiner blev introduceret i 1980'erne, men "gamle" navne er fortsat i brug med betegnelserne R-binder, transcobalamin I og III for haptocorrin og transcobalamin II for transcobala min.

 De mange navne er samlet i Tabel 1, og Figur 1 viser fordelingen af B12-mættet og B12-umættet transcobalamin og haptocorrin samt hvilke parame- tre der i dag måles på Blodprøver og Biokemi, Aar- hus Universitetshospital . B12-mættet transcobalamin måles i Danmark under navnet P-Vitamin B12(TC- bundet), og vi anvender dette navn i denne artikel. Måling af P-Transcobalamin og P-Haptocorrin har erstattet tidligere knap så valide analyser, der alene omfattede måling af umættet transcobalamin og umættet haptocorrin, eller summen af disse . Kon- centrationen af de umættede bindingsproteiner kan fortsat beregnes ud fra måling af P-Vitamin B12, P-Vitamin B12(TC-bundet), P-transcobalamin og P-Haptocorrin (Figur 1) .

Hvor hyppigt er et forhøjet P-Vitamin B12?

På et hospitalslaboratorium, der modtager prøver fra både hospital og almen praksis vil omkring 10-15% af voksne (5) have et B12-niveau over øvre referen- cegrænse. Hos ca. halvdelen af patienter med forhøjet P-Vitamin B12 er årsagen farmakologisk behandling med B12 (6, 7).

Hyppigheden af forhøjet P-Vitamin B12 afhænger af hvilken cut-off der anvendes, og hvilke patientpopulationer der undersøges. Der findes ingen studier, der longitudinelt undersøger hvor mange patienter, der udvikler eller har vedvarende forhøjet P-Vitamin B12, dvs . der findes kun tværsnitsundersøgelser med

prævalensmål. Hvis forhøjet P-Vitamin B12 defineres som over øvre referencegrænse, varierer prævalensen i en blandet population af hospitalspatienter fra 9 til 18% (6, 8, 9) .

 Inkluderes patienter fra almen praksis og ekskluderes patienter i B12-behandling er præva- lensen estimeret til at være mellem 6 og 12% (7, 10) . Prævalensen er 3 .5% blandt patienter fra almen prak-sis, der ikke er i B12-behandling (11) .

 I disse studier varierer øvre referencegrænse fra 570 til 700 pmol/L .

Hvad kan forklare et forhøjet P-Vitamin B12? Forhøjet P-Vitamin B12, der ikke skyldes B12-behand-ling eller metodologiske forhold, kan ses ved tilstande hvor produktionen af transcobalamin og/eller haptocorrin er forhøjet.

Den altovervejende forståelse er, at et forhøjet P-Vitamin B12 ikke kan fremkalde sygdom, men at man ved visse sygdomme undertiden vil finde et forhøjet P-Vitamin B12.

Størst fokus har været på den øgede dannelse af de B12-bindende proteiner ved forskellige kræftsygdomme, og af disse, er de hæmatologiske kræftformer bedst undersøgt . Den følgende gennemgang refererer til vores review fra 2013 (5) samt udvalgt originallitteratur .

De hæmatologiske maligne og præmaligne lidelser er velbeskrevne som årsager til forhøjet P-Vitamin B12.  Den underliggende forklaring er øget produktion af haptocorrin fra prolifererende leukocytter. 

Bedst beskrevet er kronisk myeloid leukæmi, hvor P-Hapto- corrin og P-Vitamin B12 stiger ved øget sygdomsakti-vitet og således også er markører for sygdomsrelaps, -remission og -progression, ligesom stigning af disse er negative prognostiske markører (5) .

De mange andre hæmatologiske sygdomme som er associeret med forhøjet P-Vitamin B12 tæller akut myeloid leukæmi (ikke undersøgt ved børn), kronisk lymfatisk leukæmi, non-Hodgkin lymfom, myelodysplastisk syndrom, polycaethemia vera og forskellige eosinofile lidelser. Disse sygdomme er knap så velbeskrevne som kronisk myeloid leukæmi, men det antages at mekanismen er frigivelse af hap- tocorrin fra prolifererende blodceller, især granulo- cytter (5) .

En lang række andre kræftformer er også associeret til forhøjet P-Vitamin B1 . Store datamaterialer fra Danmark (7, 12), Storbritannien (11) og Letland (10) viser at forhøjet P-Vitamin B12 kan være en markør for okkult cancer.

 Studierne viser, at 5-7 % af patien ter med forhøjet P-Vitamin B12 får en kræftdiagnose indenfor 1 år efter måling. 

Til sammenligning får 1-2% af patienter med normal P-Vitamin B12 en kræftdiagnose indenfor 1 år efter måling. I disse studier er forhøjet P-Vitamin B12 associeret til kræft i leveren, pancreas, ventriklen, nyrerne og lungerne foruden de nævnte hæmatologiske kræftforme . Desuden er forhøjet P-Vitamin B12 associeret til bryst-, ovarie - prostata-, tyktarms- og øsophagus - kræft i mindre undersøgelser (5) .

Det er vigtigt at understrege, at langt fra alle patienter med de omtalte kræftformer vil have et forhøjet P-Vitamin B12. Måling af P-Vitamin B12 eller P-Haptocorrin kan derfor ikke anvendes som en diagnostisk cancermarkør, som også understreget af to nylige studier af patienter med leverkræft (13) og lungekræft (14) . Derfor anbefales heller ikke syste-matisk screening for kræft hos patienter med forhøjet P-Vitamin B12.

 Denne anbefaling understøttes af ét studie der fandt, at de fleste patienter med forhøjet P-Vitamin B12 og cancer, uagtet deres forhøjede P-Vitamin B12, allerede var under mistanke for can-cer (12) . Yderligere fandt et andet studie, at patienter med forhøjet P-Vitamin B12 og cancer oftest også havde andre biokemiske abnormiteter, primært de hæmatologiske, lever- og/eller nyretal (10) .

 Derfor må forhøjet P-Vitamin B12 som et tilfældigt fund ikke tillægges større betydning for den enkelte patient.

 Omvendt vil forhøjet P-Vitamin B12 bestyrke mis-tanken om alvorlig sygdom hos en patient hvor dette allerede mistænkes .

Et forhøjet P-Vitamin B12 hos kræftpatienter er desuden associeret med dårlig prognose (5) og risiko for venøse tromber (15) . Ligeledes er det vist at syg-domsaktivitet vil afspejles i værdier for P-Vitamin B12/P-Haptocorrin hos patienter med kronisk mye-loid leukæmi og i sjældne tilfælde hos patienter med leverkræft (5) .

Benigne sygdomme i leveren og nyrer er også associeret til forhøjet P-Vitamin B1 . For benigne leversygdomme er forklaringen på det forhøjede P-Vitamin B12 frigivelse af B12 fra ødelagte celler og/eller manglende optagelse i leveren af B12-mættet haptocorrin (5). Da nyrerne filtrerer og re-bsorberer B12-mættet transcobalamin, kan ændret filtration og reabsorption på grund af nyresygdom give forhøjet koncentration af dette (måles som forhøjet P-Vitamin B12(TC-bundet)) og dermed et forhøjet P-Vitamin B12 (5, 6, 8) .

Der findes en række lidelser hvor inflammation formodentlig spiller en rolle for årsagen til forhøjet P-Vitamin B12. Bedst beskrevet er autoimmun lymfoproliferativt syndrom, hvor et forhøjet P-Vitamin B12 indgår i de diagnostiske kriterier. Det forhøjede P-Vitamin B12 skyldes, at lymfocytter danner hap-tocorrin i et autoimmunt respons (5). Tilstanden er sjælden og diagnosticeres typisk i barnealderen .

Hos patienter med gigtsygdommen Mb . Still er det sandsynligt, at makrofager står bag en øget produk tion af transcobalamin og deraf forhøjet P-Vitamin B12 (5) .

Endelig er forhøjet P-Vitamin B12 fundet hos patienter med inflammatoriske lidelser som rheumatoid artritis, systemisk lupus erythromatosus, Mb . Crohn og colitis ulcerosa (5), uden at ændringerne i P-Transcobalamin og P-Haptocorrin er tilfredsstil-lende beskrevet .

Inflammation på baggrund af infektion kan også give forhøjet P-Vitamin B12 og er beskrevet for HIV, gastrointestinale infektioner (5) samt for pneumoni (16) . Her kendes heller ikke ændringerne i P-Trans- cobalamin og P-Haptocorrin, men P-Vitamin B12 kan normaliseredes efter en overstået infektion, som belyst i et studie af patienter med pneumoni (16) .

Nogle studier har beskrevet forekomst af makroformer af bindingsproteinerne . P-Vitamin B12(TC- bundet) omsættes normalt meget hurtigt, men hvis det cirkulerer bundet til f .eks . IgG (17) eller sin receptor sCD320 (18) forlænges halveringstiden, og koncentrationen stiger både for P-Transcobalamin, for P-Vitamin B12(TC-bundet) og derfor også for P-Vitamin B12. Vores aktuelle viden om eventuelle sygdomsassociationer og makroformer af P-Trans cobalamin og P-Haptocorrin er fortsat mangelfuld .

Laboratoriets bidrag ved udredning af patienter med forhøjet P-Vitamin B12
Laboratoriet afgiver et forhøjet P-Vitamin B12 uden kommentar og uden fortynding af prøver, der ligger over målegrænsen. Hvis laboratoriet herefter kontaktes, skal det afgøres om der er mistanke om alvorlig sygdom hos den enkelte patient og dermed behov for videre klinisk udredning. Kliniker og laboratorium må derefter i samarbejde afgøre om det er relevant i det enkelte tilfælde at udelukke analytisk fejl og om evt. eksakt koncentrationsbestemmelse og måling af yderligere B12-relaterede biomarkører kan bidrage til det videre patientforløb.

Henvendelse til laboratoriet fra klinikken vil ofte tage afsæt i spørgsmål som "er der noget galt med analysen? - resultatet passer ikke med klinikken", "hvad er den kliniske relevans af forhøjet P-Vitamin B12?" og "skal det yderligere udredes?" . Håndtering af disse spørgsmål præsenteres i det følgende .

Indledningsvis skal det bemærkes, at P-Vitamin B12 fysiologisk er højere hos børn (2), og at forhøjet P-Vitamin B12 kun meget sjældent (se ovenfor) er markør for underliggende sygdom hos børn, og ikke er fundet forhøjet ved de hyppigste solide børne- tumorer (19) . Litteraturen tillader ikke at definere et eksakt cut-off for et "patologisk" forhøjet P-Vitamin B12, men det vil oftest være meget forhøjede P-Vita- min B12-værdier der kan give anledning til yderligere overvejelser .
1 . Den hyppigste årsag til et forhøjet P-Vitamin B12er, at patienten er - eller fornyelig har været - i vitamin B12-behandling i form af højdosistabletter med >500 μg B12 eller B12-injektioner (6, 7). 

Vær opmærksom på, at tabletter med højdosis B12 kan købes online og i diverse helsekostforretninger, og dermed ikke altid er udskrevet på recept

Forhøjet P-Vitamin B12 hos disse patienter skyldes behand-lingen og skal ikke yderligere udredes . Tværtimod skal det understreges, at måling af P-Vitamin B12 ikke kan anvendes til behandlingskontrol.

 Behand- ling bør alene rettes mod mest mulig lindring af patientens symptomer .

2 . Hvis henvendelsen drejer sig om en patient, der trods andre tegn på B12-mangel har et forhøjet P-Vitamin B12, må den videre udredning gå ad to veje. Afklaring af de analytiske forhold samt sikring af at patienten bliver korrekt diagnosticeret. Sidstnævnte kan ofte klares ved måling af P-Met-hylmalonat og/eller P-Vitamin B12(TC-bundet) og P-Intrinsic faktor-antistof (IgG .

 En høj P-Methyl- malonat og/eller lav P-Vitamin B12(TC-bundet) understøtter B12-mangeldiagnosen, og tyder i samspil med et forhøjet P-Vitamin B12 på, at der kan være et analyseteknisk problem med B12-analysen, eller, i meget sjældne tilfælde ved fremskreden kronisk myeloid leukæmi, forhøjet P-Vitamin B12 grundet forhøjet P-Haptocorrin samtidig med B12- mangel (5). Forekomst af P-Intrinsic faktor-antistof (IgG) er diagnostisk for vitamin B12-mangelsygdommen perniciøs anæmi (med eller uden anæmi) og understøtter også, at der kan være analysetek- niske problemer med B12-analysen .

Ved afklaring af de - i øvrigt meget sjældent fore- kommende - analysetekniske årsager er det første skridt at undersøge, om prøven har manglende lineær fortynding, og om der opnås en helt anden værdi, hvis prøven analyseres på et laboratorium, der anvender en anden platform for analysen. Understøtter disse resultater et metodologisk pro-blem må interessen rettes mod forekomst af meget høje koncentrationer af P-Transcobalamin og/eller P-Haptocorrin. Bedst dokumenteret er problemer med prøver, hvor koncentrationen af P-Haptocor-rin er exceptionelt høj (>200 gange øvre referen- ceværdi), som det vil kunne ses hos patienter med kronisk myeloid leukæmi eller ved visse leverkræft- former . Tilstedeværelsen af intakt haptocorrin vil afhængig af analyseplatform kunne resultere i falsk for høje eller falsk for lave værdier (4) . Som omtalt er det i dag muligt at måle P-Haptocorrin, og der- med at få endelig afklaret om proteinet kan være årsag til problemet .

Auto-antistoffer mod intrinsic factor kan give problemer, fordi de kan reagere med det intrinsic factor, der anvendes i analysen for P-Vitamin B12 , selvsagt navnlig ved høje titre af P-Intrinsic faktor- antistof (IgG) (3) .

3 . Som anført ovenfor er en lang række alvorlige sygdomme associeret til forhøjet P-Vitamin B12 . Ved klinisk mistanke om alvorlig sygdom hos patienten anbefales det, at den videre udredning rettes mod de(n) specifikke sygdom(me) . Der er almindeligvis ikke grund til yderligere udredning af de underliggende forandringer i koncentrationen af P-Transcobalamin/P-Haptocorrin . En undtagelse er de -yderst sjældne - tilfælde, hvor der er et klinisk ønske om at kunne anvende måling af P-Vitamin B12 eller P-Haptocorrin/P-Transcobala-min til monitorering af sygdomsforløbet (5) . I disse tilfælde skal prøven - om nødvendigt - fortyndes så koncentrationen af P-Vitamin B12 kan fastlæg-ges, og desuden kan måling af P-Haptocorrin/P- Transcobalamin komme på tale. Desuden kan en yderligere undersøgelse selvsagt være af videnskabelig værdi .

4 . Et forhøjet P-Vitamin B12, der ikke skyldes en af de ovenstående grunde, betragtes som et tilfældigt

fund og giver almindeligvis ikke anledning til yder ligere udredning. Undertiden vil den rekvirerende læge ud fra en samlet vurdering af patientens situation ønske at få afklaret årsagen til det forhøjede P-Vitamin B1 . I disse situationer bør der i første omgang tilbydes fortynding af P-Vitamin B12 for prøver hvor resultatet er over øverste målegrænse, og eventuelt yderligere udredning kan overvejes med en eller flere af de nedenfor omtalte speci- alanalyser .

Specialanalyser ved udredning af patienter med forhøjet P-Vitamin B12
Et forhøjet P-Vitamin B12, der ikke skyldes B12-behandling, peger på en underliggende ændring i P-Haptocorrin og/eller P-Transcobalamin.

Som omtalt ovenfor vil der kun yderst sjældent være behov for en videre udredning af et forhøjet P-Vitamin B12. Er det aktuelt, kan det anbefales at rådføre sig med Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital, Danmark.

  Dette laboratorium udbyder specialanalyser indenfor B12-markører og har ekspertise i rådgivning af såvel klinikere som kolleger fra andre laboratorier.

 I Tabel 1 ses hvilke analyser der aktuelt udbydes. Specialanalyserne kan afklare, om det forhøjede P-Vitamin B12 skyldes en øget koncentration af P-Transcobalamin eller P-Haptocorrin - eller begge - og kan indirekte afdække B12-mætningsgraden af proteinerne .

 I Figur 2 ses illustreret sammenhængen mellem et forhøjet P-Vitamin B12 og ændringer i P-Transcobalamin og P-Haptocorrin. Tolkning af resultatet vil afhænge af graden af koncentrationsændring. I nogle tilfælde kan analyserne bidrage til yderligere afklaring af patien- ten, men som oftest vil resultatet hovedsageligt være af akademisk interesse .

Undersøgelse af makro-transcobalamin/haptocorrin foretages aktuelt ikke på Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital. Undersøgelse af disse makroformer udgør et særskilt problem. Publicerede studier viser hyppig forekomst, men data er baseret på måling af P-Vitamin B12 før og efter PEG (polyethy- len glycol)-fældning (3, 17). Rationalet er, at PEG vil fælde immunkomplekser. Men metoden er uegnet. PEG-præcipitering fanger ikke blot makromolekyler, men også B12-bundet til transcobalamin, P-Vitamin B12(TC-bundet) (20) . Der findes i dag ikke nogen standardiseret metode til undersøgelse for makro- transcobalamin/haptocorrin. Det bedste bud vil være at udføre gelfiltration med efterfølgende bestemmelse af om de B12-bindende proteiner elueres som hapto- corrin og transcobalamin i en kontrolprøve, eller om de elueres med en højere molekylvægt som udtryk for tilstedeværelse af makromolekyler (18) .

 Meget  er  uafklarett

Der resterer mange ubesvarede spørgsmål om forhøjet P-Vitamin B12 hos patiente . Dels ved vi kun meget lidt om de cellulære, patofysiologiske processer, der giver ophav til forskydning i P-Transcobalamin og P-Haptocorrin og dermed forhøjet P-Vitamin B12. Dels ved vi meget lidt om flere af de kliniske problemstillinger. Hvor mange af de patienter, der har forhøjet P-Vitamin B12 kan tilskrives underliggende sygdom? Hvad med patienter med vedvarende for- højet P-Vitamin B12 - er de i risiko for at udvikle bestemte sygdomme? Og kan forhøjet P-Vitamin B12 som markør inkluderes i kliniske retningslinjer for de relevante sygdomme, og dermed muligvis lede til bedre og hurtigere diagnostik?

Konklusion
Forhøjet P-Vitamin B12 er et hyppigt fund hos patienter henvist såvel fra hospital som fra almen praksis. Ofte skyldes det en igangværende eller nylig afsluttet behandling med vitaminet, og er derfor helt som forventet. Andre gange må et forhøjet P-Vitamin B12 tilskrives tilstedeværelse af kendte såvel som endnu ikke erkendte alvorlige sygdomme, men vi ved fortsat alt for lidt om disse sammenhænge. Det samme gælder vores viden i forhold til de mange patienter, hvor der ikke findes en forklaring på et forhøjet P-Vitamin B12 . Der resterer således store "knowledge gaps" indenfor området .
Vi vil derfor konkludere, at selv om et forhøjet P-Vitamin B12 ofte betragtes som et tilfældigt fund uden betydning for den enkelte patient, kan det i nogle tilfælde kræve laboratoriets og klinikerens opmærksomhed og yderligere udredning kan være på sin plads, ikke mindst når det kan indgå som led i forskningsprojekter .

Tak til
Tak til Tina Parkner, Søren Andreas Ladefoged og Holger Jon Møller, Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital, for kritisk gennemlæsning af artiklen .