Folsyre og maskering av kobalaminmangel

15.05.2019

SPØRSMÅL: Ved bruk av folsyre uten vitamin B12, opplyses det ofte om at folsyre kan maskere vitamin B12-mangel. Hvordan fortoner egentlig dette seg? Er det blodprøvene som blir påvirket (MCV, MCH)?

SVAR: Både vitamin B12-mangel og folsyremangel kan gi megaloblastisk anemi og nevropsykiatriske plager. Pernisiøs anemi som skyldes vitamin B12-mangel på grunn av manglende intrinsisk faktor er en type megaloblastisk anemi som i tillegg kan gi nevrologiske skader. Anemien er ofte det første kliniske symptomet på vitamin B12-mangel. Folsyremangel vil ikke gi pernisiøs anemi, og megaloblastisk anemi vil ikke oppstå ved overskudd av folsyre. Ved vitamin B12-mangel korrigerer imidlertid folsyre anemien, men ikke nevropatien, og på denne måten "maskeres" vitamin B12-mangel - i verste fall inntil irreversibel nevrologisk skade har oppstått. Kobalamintilskudd kan på sin side gi tilsynelatende bedring av megaloblastisk anemi som skyldes folsyremangel (1-3).
Det er ikke slik at pernisiøs anemi alltid kommer forut for nevrologisk skade ved kobalaminmangel. Anslagsvis har 2/3 av pasienter med kobalaminmangel pernisiøs anemi og 1/4 av pasienter med pernisiøs anemi har kun nevrologiske symptomer (3).
Verken MCH eller MCV gir sikker differensiering mellom ulike anemiformer selv om høye verdier indikerer mulig folsyre og/eller kobalaminmangel. Vitamin B12-mangel kan diagnostiseres ved måling av s-kobalamin. Klart for lave verdier (under 100 pmol/L) tyder på kobalaminmangel, som følge av redusert inntak eller redusert absorpsjon. Litt lave verdier, 100-250 pmol/L, representerer en overgangssone, der sannsynlighet for kobalaminmangel er liten, men ikke null. Denne pasientgruppen kan ha nytte av å få målt s-metylmalonsyre. Østrogenbehandling kan gi lave verdier, og måling av vitamin B12 hos p-pille-brukere anbefales derfor ikke, med mindre det foreligger kliniske symptomer og/eller laboratoriefunn forenlig med vitamin B12-mangel. Denne pasientgruppen kan ha nytte av å få målt s-metylmalonsyre og eventuelt s-homocystein (4). Metylmalonsyre og homocystein er metabolske markører for kobalaminstatus. Det er i dag ingen enighet om hva som definerer en optimal kobalaminstatus, og spesielt stor er uenigheten for hva som definerer en subklinisk kobalaminmangel, og hvordan man klinisk skal forholde seg til den (1).
KONKLUSJON
Folsyretilskudd kan korrigere en anemi som skyldes vitamin B12-mangel. Det er dette som ligger i at folsyre kan "maskere" vitamin B12-mangel. Folsyretilskudd vil ikke gi falskt høye verdier ved måling av for eksempel s-kobalamin. 

Ved mistanke om kobalaminmangel bør man altså måle s-kobalamin og eventuelt s-metylmalonsyre og s-homocystein - ikke anemiparametre.

Referanser

  1. 1. Norsk elektronisk legehåndbok. Folat. Vitamin B12, kobalamin. https://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 30. september 2013, 10. oktober 2013).
  2. 2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Folsyre, Cyanokobalamin, hydroksokobalamin. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 3. oktober 2014, 28. mars 2014).
  3. 3. van Amsterdam JGC, Opperhuizen A et al. Masking of vitamin B12 deficiency associated neuropathy by folic acid. RIVM report 3402300002/2005 https://rivm.openrepository.com/rivm/bitstream/10029/7328/1/340230002.pdf
  4. 4. St. Olavs Hospital. Laboratoriehåndbok - medisinsk biokjemi. https://www.helse-midt.no/ftp/stolav/labhandboker/Medisinsk_biokjemi/ambbok.html
  5. 5. Devalia V, Hamilton MS et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol 2014; 166(4): 496-513.