Er det nødvendig å ta hensyn til vitamin B12 status hos kvinner som får forskrevet p-piller?

30.08.2019

SVAR: Bruk av p-piller er assosiert med lave serumnivåer av både vitamin B12, B6 og folat (1,2). Mangel på vitamin B12 vil føre til opphopning av homocystein og metylmalonat som er metabolske markører for kobalamin. Om S-B12-verdien er lav og P-totalhomocystein (P-tHCy) og S-metylmalonat er normale foreligger det etter all sannsynlighet en tilstand med falskt lave kobalamin-nivåer uten klinisk betydning for pasienten. Forklaringen kan for eksempel være redusert mengde transportprotein for kobalamin (1-8).
Det finnes dokumentasjon på at fall i serumnivåer av kobalamin hos kvinner som bruker p-piller ikke er en ekte vitamin B12-mangel. Dette bekreftes ved at man har målt normale verdier av P-tHCy og S-metylmalonat og at kvinnene mangler kliniske symptomer på vitamin B12-mangel. Absorpsjon og eliminasjon av vitamin B12 er normal hos disse kvinnene, noe som tyder på at lagrene av kobalamin er normale (3,4).
Østradiol eller konjugert ekvint østrogen som finnes i hormonerstatningsmidler for kvinner i overgangsalderen, ser ikke ut til å påvirke nivåene av kobolamin (3). Det er spekulert i om dosen av etinyløstradiol har betydning, men det er også vist at det samme gjelder for lavdose-p-piller (20 mikrogram/d) som for p-piller med høyere innhold av etinyløstradiol. Det er usikkert om progestin-komponenten også kan ha betydning (5,6).
Det er ukjent hva som er den eksakte mekanismen bak de reduserte kobalamin-nivåene hos kvinner som bruker p-piller. Man tror imidlertid at det har sammenheng med reduserte nivåer av vitamin B12-bindende proteiner i plasma. Det finnes to slike proteiner, transkobalamin og haptocorrin. Transkobalamin transporterer vitamin B12 inn i cellene mens funksjonen til haptocorrin er ukjent.

Transkobalamin-nivåene ser ut til å være uendret hos kvinner som bruker p-piller mens nivået av haptocorrin reduseres.

Dermed blir serumnivåene av kobalamin (som måles som summen av fritt og proteinbundet kobalamin) lavere hos kvinner som bruker p-piller (4). Også graviditet og andre årsaker til mangel på transportproteiner kan gi falskt lave verdier.
S-B12 har verdi ved utredning av malabsorpsjon, anemi og hyperhomocysteinemi men er ikke så godt egnet som screening for B12-mangel.

Lav S-B12 med normal P-tHCy og S-metylmalonat skal ikke behandles. Tilførsel av vitamin B12 hos p-pille-brukere påvirker ikke nivåene av kobalamin. Man anbefaler derfor ikke rutinemålinger av vitamin B12 før eller under bruk av p-piller (2-5). Man er uenig om det bør tas spesielle forholdsregler ved utskrivning av p-piller til kvinner som ligger lavt i S-B12 allerede før oppstart av p-piller (3,4,6). Hos kvinner som bruker p-piller og som har fått påvist et lavt S-B12-nivå, vil analyse av P-tHCy og S-metylmalonat være av verdi for å avdekke en reell B12-mangel. Alternativt kan kvinnen ta en pause fra p-pillene i en måned for man på ny måler S-B12. I de aller fleste tilfellene vil da S-B12 være normalisert (5,8).

Konklusjon:

Flere studier har vist at p-piller kan forårsake falskt lave S-B12-nivåer uten klinisk betydning. Dette skyldes trolig at p-piller reduserer nivåene til et av transportproteinene til kobalamin, haptocorrin. Det er derfor unødvendig å følge opp med målinger av S-B12 før og under bruk av p-piller. Hos kvinner som bruker p-piller og som har fått påvist et lavt S-B12-nivå, vil analyse av P-tHCy og S-metylmalonat være en verdi for å avdekke en reell B12-mangel. Alternativt kan kvinnen ta en pause fra p-pillene i en måned for man på ny måler S-B12. I de aller fleste tilfellene vil da S-B12 være normalisert.

Referanser

  1. 1. Lussana F et al. Blood levels of homocysteine, folate, vitamin B6 and B12 in women using oral contraceptives compared to non-users. Thrombosis Research 2003;112:37-41
  2. 2. Wetterberg P. Utredning av vitamin B12- og folatmangel. Utposten nr 6 2004 Årgang 33
  3. 3. Sütterlin MW et al. Serum folate and vitamin B12 levels in women using modern oral contraceptives (OC) containing 20 microgram ethinyl estradiol. Eur Journ of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2003;107:57-61
  4. 4. Vakur Bor M. Do we have any good reason to suggest restricting the use of oral contraceptives in women with pre-existing vitamin B12 defiency? (Letter to the editor) Eur Journ of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2003;240-241
  5. 5. Drugline database (Sverige) 2003; spm.nr. 20823
  6. 6. Sütterlin MW et al. Reply to "Letter to the Editor" by Bor MV "Do we have any good reason to suggest restricting the use of oral contraceptives in women with pre-existing vitamin B12 deficiency?" Contraceptive use in women with pre-existing vitamin B12 deficiency. Eur Journ of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2003;240-41
  7. 7. Shojania AM, Wylie B. The effect of oral contraceptives on vitamin B12 metabolisme. Am J Obstet Gynecol. 1979;135(1):129-34
  8. 8. Gardyn J et al. Oral contraceptives can cause falsely low vitamin B12 levels. Acta Haematol. 2000;104(1):22-4