Cyanokobalamin- sammenlignet med hydrokoskobalamin-injeksjon

26.05.2019

SPØRSMÅL: Er det noen forskjell i virkning/absorbsjon om en tar cyanokobalamin (Vitamin B12 ) injeksjon eller hydroksokobalamin (Vitamin B12 Depot) injeksjon når en setter injeksjon én gang i måneden? Har også sett forskrevet hydroksokobalamin injeksjon annenhver dag fem ganger deretter hver tredje måned.

SVAR: Valg av legemiddelform, kobalamin (vitamin B12) -preparat og doseringsregime styres av indikasjon for behandling og klinisk vurdering av pasientens tilstand (1).
Hydroksokobalamin har i Norge handelsnavnet "Vitamin B12 Depot", men er ikke en depotformulering med forsinket frisetting av kobalamin slik det tidligere markedsførte preparatet Betolvex var (1). Kobalamin er et vannløselig vitamin og konsekvensen av dette er at cirka 85% av administrert dose cyanokobalamin er utskilt renalt innen 24 timer (2). Hydroksokobalamin bindes i større grad til transporterproteiner. Absorbert mengde hydroksokobalamin som overstiger proteinbindingsgraden, omtrent 30%, utskilles umetabolisert via nyrene i løpet av 48 timer etter en enkel intramuskulær injeksjon av 1 mg (3-5).
På grunn av disse forskjellene i eliminasjonshastighet har det vært foreslått at hydroksokobalamin kan doseres betydelig sjeldnere enn cyanokobalamin, typisk hver 2. eller 3. måned istedet for hver måned (3, 6). Andre påpeker at det er flere studier som viser liten eller ingen forskjell i kobalamin-plasmaprofil og total mengde kobalamin i kroppen ved de to behandlingene (6).
Den norske godkjente preparatomtalen (SPC) til hydroksykobalamin angir følgende doseringen initialt: én injeksjon av 1 mg intramuskulært hver dag eller annenhver dag, inntil totalt fem injeksjoner (3). Hvis det foreligger affeksjon av nervesystemet, bør man etter initialbehandlingen gi 1 mg hver 2. uke inntil tydelig effekt eller i minst seks måneder. Som vedlikeholdsbehandling anbefales 1 mg hver 2.-3. måned (3). Den samme initielle doseringen er oppgitt i preparatomtalen til cyanokobalamin, vedlikeholdsbehandlingen er imidlertid 1 mg hver tredje til fjerde uke (2). Ved pernisiøs anemi anbefales hydroksokobalamin. En injeksjon hver tredje måned er tilstrekkelig til å holde en normal kobalamin-status, men praktiske hensyn kan ofte tilsi at man ønsker å ha pasienten til kontroll noe oftere (3).
I Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell avviker doseringen fra den som er angitt i SPC, i det initialdoseringen for hydroksokobalamin her er angitt til 1-2 ukentlige injeksjoner (1 mg til voksne, 0,25-1 mg til barn) for oppfylling av depoter, i alt 5-6 injeksjoner (4). Produsenten angir at Vitamin B12 Depot er et gammelt produkt og at det derfor er begrenset klinisk dokumentasjon knyttet til preparatet. De oppgir at de ikke har grunnlag for å uttale seg om hvorvidt andre doseringsregimer skulle være mer eller mindre effektive enn det som er angitt i SPC (5).
I følge britiske retningslinjer er anbefalt dosering av cyanocobalamin 1 mg intramuskulært hver andre til tredje dag, inntil totalt 11 injeksjoner, deretter 1 mg hver måned.

Det er imidlertid presisert at hydrosokobalamin bør brukes dersom det er indikasjon for parenteral behandling, mens cyanokobalamin kun anbefales brukt som peroral behandling (7). Anbefalt initiell dosering for hydroksokobalamin varierer avhengig av indikasjon, men for pernisiøs anemi uten nevrologisk påvirkning er 1 mg tre ganger per uke i to uker, deretter 1 mg hver tredje måned anbefalt (8). 

Også i amerikanske kilder varierer initiell dosering avhengig av indikasjon og alvorlighetsgrad. Ettersom det også er stor variasjon i effekt fra pasient til pasient, anbefaler de fleste klinikere i USA månedlig vedlikeholdsdose på 1 mg uavhengig av preparatvalg (6, 9).
Årsaker til de små variasjonene i doseringsangivelse over kan være basert på noe varierende farmakokinetikk for de ulike formuleringene, men er trolig i hovedsak basert på dosevalget i de studiene som ligger til grunn for markedsføringstillatelsene.
KONKLUSJON
Én injeksjon av 1 ml intramuskulært hver dag eller annenhver dag, inntil totalt 5 injeksjoner, er vanlig startdosering for både cyanokobalamin og hydroksokobalamin. På grunn av ulik eliminasjonshastighet mellom de to preparatene har det vært foreslått at hydroksokobalamin kan doseres betydelig sjeldnere enn cyanokobalamin, typisk hver 2. eller 3. måned istedet for hver måned. Valg av legemiddelform, kobalamin-preparat og doseringsregime bør imidlertid styres av indikasjon for behandling og klinisk vurdering av pasientens tilstand.

Referanser

  1. 1. RELIS database 2016; spm.nr. 10833, RELIS Vest. (www.relis.no)
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vitamin B12. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. juli 2015).
  3. 3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vitamin B12 Depot. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. september 2015).
  4. 4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Cyanokobalamin, hydroksokobalamin. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 16. mai 2016).
  5. 5. RELIS database 2014; spm.nr. 4987, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  6. 6. Micromedex® 2.0 (online). Hydroxocobalamin (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. november 2016).
  7. 7. British National Formula (BNF). Cyanocobalamin. https://www.medicinescomplete.com (Sett: 21. juli 2017).
  8. 8. British National Formula (BNF). Hydroxocobalamin. https://www.medicinescomplete.com (Sett: 21. juli 2017).
  9. 9. Micromedex® 2.0 (online). Cyanocobalamin (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. juli 2017).