Bytte fra vitamin B12-injeksjon til per oral behandling hos pasienter på pemetreksed

03.04.2019

SPØRSMÅL: Ved behandling av lungekreft med pemetreksed gis det forebyggende behandling med B-vitaminer (folsyre og B12). Vitamin B12 har vært gitt som injeksjon, men med tilgjengelighet av Behepan tabletter ønsker klinikken å endre behandlingsopplegg fra parenteralt til oralt tilskudd. Det nye regimet som er foreslått er 1 mg Behepan daglig fra minst fem dager før start av pemetreksed og til og med 21 dager etter behandlingsslutt. Det er ønske om en vurdering med tanke på bioekvivalens av biotilgjengelighet.

SVAR: KONKLUSJON
Basert på den dokumentasjonen som finnes per i dag, er det usikkert om per oral behandling med vitamin B12 i de dosene som angis her vil gi samme beskyttelse mot toksisitet av pemetreksedbehandling som im. injeksjon med vitamin B12. Vi vurderer derfor at injeksjoner er tryggest i dette tilfelle hvor formålet er å forebygge toksiske effekter av behandlingen.
BAKGRUNN
Legemiddelverket, Norsk elektronisk legehåndbok og Norsk legemiddelhåndbok omtaler og anbefaler tablettbehandling med vitamin B12 som et alternativ til injeksjoner ved vitamin B12-mangel (1-3), men vi er i tvil om dette også vil gjelde denne spesielle pasientgruppen.
I retningslinjene til Norsk selskap for hematologi for utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne, er hovedkonklusjonen at peroral vitamin B12-behandling vanligvis bør anbefales fremfor intramuskulær behandling. Injeksjonsbehandling anbefales fremdeles hos pasienter som har alvorlig vitamin B12-mangel der det haster å fylle opp vitamin B12-depotene (4).
For å redusere toksisiteten av pemetreksed må pasientene gis vitamintilskudd (folsyre og vitamin B12). Preparatomtalen (SPC) angir at pasientene skal gis en intramuskulær injeksjon vitamin B12 (1000 mikrogram) i løpet av den uken som går forut for første pemetrekseddose, samt en for hver tredje kur deretter (5). Denne medisineringen er dokumentert i studier å gi en reduksjon av alvorlige bivirkninger, og ble introdusert i 1999 (6). Mangel på data gjør at firmaet ikke anbefaler bruk av per oral administrering av vitamin B12 (7). I pasientinformasjonen fra USA står det spesifikt at man ikke skal bruke per oralt B12-tilskudd (8).
Vi har funnet én fase II-studie der effekten av per oral behandling med vitamin B12 ble undersøkt hos pasienter som fikk pemetreksedbehandling (9). Studien inkluderte 25 pasienter. De første seks pasientene fikk først 0,5 mg vitamin B12 daglig (i tillegg til folsyre), før protokollen ble endret til dosering med 2 mg daglig i syv dager før pemetreksedinjeksjonen. Endringen ble gjort fordi resultatet fra en annen studie viste at per oralt tilskudd av 1 mg vitamin B12 ikke var tilstrekkelig for pasienter med borderline kobalaminmangel. Etter injeksjonen med pemetreksed fikk pasientene 0,5 mg vitamin B12 daglig. Andel pasienter med alvorlig bivirkninger var høyere i denne studien enn i historiske kohortestudier med im. vitamin B12. Forfatterne nevner at syv dager kan være for lite for å korrigere subklinisk vitamin B12-mangel ved bruk av per oral administrering hos disse pasientene, selv ved en økning i dosen til 2 mg daglig.

Referanser

  1. 1. Statens legemiddelverk. Vitamin B12-tabletter - et godt alternativ til injeksjoner. https://legemiddelverket.no/ (Sist oppdatert: 6. juni 2017).
  2. 2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T4.1.2.1 Vitamin B12-mangel. https://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 26. mars 2018).
  3. 3. Norsk elektronisk legehåndbok. Vitamin B12-mangel. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 8. mai 2018).
  4. 4. Nyquist E, Hager HB, Iversen PO et al. Utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne. https://legeforeningen.no/PageFiles/5783/Retningslinjer%20vitamin%20B12_Endelig%2012.03.18.docx (Publisert: 30. juli 2018).
  5. 5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Alimta. https://www.legemiddelsok.no/ (Sitert: 21. mars 2019).
  6. 6. EMA. Scientific discussion: Alimta. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/alimta (Publisert: 9. februar 2006).
  7. 7. Medisinsk avd. Lilly, pers.medd. 20. mars 2019.
  8. 8. Lilly USA. Patient and caregiver site: Alimta. https://www.alimta.com/side-effects-and-therapy-plan.html (Sitert: 21. mars 2019).
  9. 9. Takagi Y, Hosomi Y et al. Phase II study of oral vitamin B12 supplementation as an alternative to intramuscular injection for patients with non-small cell lung cancer undergoing pemetrexed therapy. Cancer Chemother Pharmacol 2016; 77: 559-64. doi: 10.1007/s00280-015-2954-x

Det konkluderes her med

"Endringen ble gjort fordi resultatet fra en annen studie viste at peroralt tilskudd av 1 mg vitamin B12 ikke var tilstrekkelig for pasienter med borderline kobalaminmangel." Spørsmålet er da om dette er noe som er generelt for boderlinemangel, eller er det spesielt for de med lungekreft? Noe å gruble over.