Behepan - preparatomtale

28.09.2019

Retningslinjer for behandling av vitamin B12-mangel

En arbeidsgruppe nedsatt av Norsk selskap for hematologi publiserte i 2018 1. utgave av retningslinjer for "Utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne."1

Retningslinjene anbefaler tabletter fremfor injeksjon1

I henhold til retningslinjene bør peroral vitamin B12-behandling vanligvis anbefales fremfor injeksjonsbehandling, da det gir mer stabile serumverdier, ingen risiko for hematomer og behov for færre legebesøk.2

Intramuskulær behandling bør begrenses til pasienter med alvorlige nevrologiske symptomer, pasienter hvor peroral behandling er vanskelig å gjennomføre eller der peroral behandling har gitt utilfredsstillende effekt.3

Les om bytte fra injeksjonsbehandling til Behepan i henhold til retningslinjene.

Legemiddelalternativer ved behandling av vitamin B12-mangel

Som vist nedenfor er Behepan det perorale alternativet ved behandling av vitamin B12-mangel:4-6

Behepan, tabletter
Indikasjon: Pernisiøs anemi, idiopatisk eller etter gastrektomi. Atrofisk gastritt, sprue, cøliaki og andre tilstander med vitamin B12-mangel som skyldes malabsorpsjon. Redusert B12-absorpsjon etter partiell ventrikkelreseksjon og «blind loop»-syndrom, samt visse sjeldne former av anemi hos gravide. Støttende ved aminosalisyl- og annen legemiddelbehandling (f.eks. langtidsbehandling med syrenøytraliserende middel) som kan gi redusert B12-absorpsjon med lavere B12-verdier.

Vitamin B12 depot, injeksjoner
Indikasjon: Pernisiøs anemi og andre vitamin B12-mangeltilstander, påvist klinisk eller laboratoriemessig. Profylakse etter ventrikkelreseksjon.

Vitamin B12, injeksjoner
Indikasjon: Klinisk eller laboratoriemessig påvist vitamin B12-mangel. Inngår i Schillingprøven

Behepan på blå resept

Fra 2017 er Behepan 1 mg tabletter markedsført i Norge og, behandlingen refunderes på blå resept.7Statens legemiddelverk anbefalte allerede før retningslinjene ble publsert Behepan som et godt alternativ til injeksjoner.8

Norsk legemiddelhåndbok og Norsk Elektronisk Legehåndbok er oppdatert

Hovedkonklusjonen fra retningslinjene:1 "Peroral vitamin B12-behandling bør vanligvis anbefales fremfor intramuskulær behandling." er også omtalt av Hafner et al i Tidsskriftet oktober 20189 og informasjon lagt inn i Norsk legemiddelhåndbok10 og i Norsk Elektronisk Legehåndbok.11

Mer informasjon om retningslinjene - last ned

Retningslinjene innheholder to flytdiagrammer for diagnostikk, henholdsvis når det er sterk klinisk mistanke om mangel og ved uspesifikke syptomer, forekomst av og årsaker til vitamin B12-mangel, behandling av vitmain B12-mangel mm.

Oppsummering fra retningslinjene:1

  • Det finnes ingen gullstandardanalyse for påvisning av vitamin B12-mangel. Derfor er det nødvendig med vurdering av klinikk/risikofaktorer sammen med laboratorieprøver.
  • Lav vitamin B12 uten funksjonell vitamin B12-mangel kan sees ved folatmangel, haptokorrinmangel, p-pillebruk og svangerskap.
  • Nevrologiske symptomer kan oppstå før anemi eller makrocytose.
  • MMA og homocystein øker ved nyresvikt og kan gjøre tolkningen vanskelig.
  • Husk å utrede årsaken til påvist vitamin B12-mangel med mindre den er åpenbar, som at pasienten er vegetarianer eller har gjennomgått ventrikkeloperasjon og ikke tar tilskudd.
  • Peroral vitamin B12-behandling bør vanligvis anbefales fremfor intramuskulær behandling.

Bytte fra injeksjon til tablett (Behepan)

Det er publisert flere artikler med anbefalinger og retningslinjer for utredning og behandling av vitamin B12-mangel, hvor bytte fra injeksjon til peroral behandling er beskrevet.1-3

Retningslinjene om bytte fra injeksjonsbehandling, 2018:1

Hvordan bytte fra injeksjonsbehandling til peroral behandling:

  • Informer pasienten om at tabletter er et sikkert og godt alternativ med mindre fare for uheldige virkninger enn sprøyter
  • Påbegynn behandling med 1 mg daglig
  • Klinisk tilstand og laboratorieprøver bør kontrolleres etter tre måneder
  • Øk eventuelt dosen til 2 mg eller start igjen med parenteral behandling hvis manglende terapirespons

Tabletter bør anbefales

I henhold til retningslinjene bør peroral vitamin B12-behandling vanligvis anbefales fremfor injeksjonsbehandling da det gir mer stabile serumverdier, ingen risiko for hematomer og behov for færre legebesøk.4

Intramuskulær behandling bør begrenses til pasienter med alvorlige nevrologiske symptomer, pasienter hvor peroral behandling er vanskelig å gjennomføre eller der peroral behandling har gitt utilfredsstillende effekt.5

Statens legemiddelverk om bytte fra injeksjonsbehandling, 2017:2

Statens legemiddelverk omtalte like etter at Behepan fikk markedsføringstillatelse og refusjon på blå resept (1/6-2017) bytte fra injeksjonsbehandling:2

  • Informer pasienten om tabletter som sikkert og godt alternativ6
  • Ta en felles beslutning om videre behandling og kontroll
  • Pasienter som ønsker det, kan trygt bytte til tabletter når det måtte passe
  • Kontroller klinisk tilstand, S-B12 og MMA etter tre måneder og senere minst én gang årlig
  • Ved utilstrekkelig effekt kan man doble dosen til 2 mg daglig eller eventuelt gå tilbake til injeksjonsbehandling

Norsk legemiddelhåndbok og Norsk Elektronisk Legehåndbok er oppdatert

Hovedkonklusjonen fra retningslinjene: "Peroral vitamin B12-behandling bør vanligvis anbefales fremfor intramuskulær behandling."1 er også omtalt av Hafner et al i Tidsskriftet oktober 20183 og informasjon lagt inn i Norsk legemiddelhåndbok7 og i Norsk Elektronisk Legehåndbok.8

Hvem skal ikke ha Behepan?

I retningslinjene anbefales injeksjonsbehandling å begrenses til pasienter med alvorlige nevrologiske symptomer, pasienter hvor peroral behandling er vanskelig å gjennomføre eller der peroral behandling har gitt utilfredsstillende effekt.5

Kontraindikasjoner; overfølsomhet for innholdsstoffene.9

Det oppgis ingen spesielle forsiktighetsregler ved bruk av Behepan.9

Når skal lavere doser enn Behephan 1 mg benyttes?

Retningslinjene omtaler når lavere doser enn Bephan (1 mg/tablett) kan benyttes. Ved ukomplisert vitamin B12-mangel, og mangelen skyldes mangelfullt kosthold alene, kan lavere doser benyttes, for eksempel Triobe 1 tablett x 1 (inneholder 0,5 mg vitamin B12 i tillegg til folat- og vitamin B6), eller kosttilskudd som inneholder 6-9 µg vitamin B12 hvis mangelen er subklinisk.1

Indikasjoner Triobe: Forebygging av symptomgivende mangel på vitamin B6, vitamin B12 og folsyre ved utilstrekkelig inntak av føde eller malabsorpsjon, spesielt hos eldre.10

Behephan bivirkninger og sikkerhetsinformasjon

Bivirkninger

Alle legemidler kan forårsake bivirkninger, men ikke alle får det.

Det er ikke oppført noen vanlige eller mindre vanlige bivirkninger for Behepan i preparatomtalen. Det er registrert bivirkninger ved behandling med Behepan, som er klassifisert som sjeldne: Anafylaksi, feber, aknelignende utslett, urticaria.1

Behepan anbefales i retningslinjer for vitamin B12-mangel

I henhold til retningslinjene bør peroral vitamin B12-behandling vanligvis anbefales fremfor injeksjonsbehandling, da det gir mer stabile serumverdier, ingen risiko for hematomer og behov for færre legebesøk.2,3

Sikkerhetsinformasjon

Forsiktighetsregler

Det oppgis ingen spesielle forsiktighetsregler ved bruk av Behepan.1

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene.1

Graviditet, amming og fertilitet1

Graviditet: Ingen kjent risiko.
Amming: Går over i morsmelk. Risiko for effekter hos barnet er usannsynlig ved terapeutiske doser.

Når bør Behepan ikke brukes?

I retningslinjene anbefales intramuskulær behandling ved vitamin B12-mangel til pasienter med alvorlige nevrologiske symptomer, pasienter hvor peroral behandling er vanskelig å gjennomføre eller der peroral behandling har gitt utilfredsstillende effekt.2

Mulige sjeldne komplikasjoner ved vitamin B12-behandling

Vær obs på hypokalemi tidlig i behandlingen ved intensiv parenteral vitamin B12-behandling hos anemiske pasienter siden produksjonen av erytrocytter fører til intracellulær influks av kalium.2

Jernmangel kan oppstå etter at vitamin B12 behandling er initiert siden økt produksjon av erytrocytter krever jern.2

Les mer om Bephan og behandling av vitamin B12 mangel:

  • Oppstart og dosering av Behepan
  • Bytte fra injeksjon til tablettbehandling
  • Retningslinjer; utredning og behandling av vitamin B12-mangel
  • Refusjon av Behepan; refusjonskriterier
  • Om vitamin B-12 mangel

Referanser:

  1. Behepan preparatomtale (SPC), gjeldende pr. 17.08.2018
  2. Nyquist E, Hager HB, Iversen PO og Haffner J, Utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne. legeforeningen.no. legeforeningen.no/PageFiles/5783/Retningslinjer%20vitamin%20B12_Endelig%2012.03.18.docx (15.02.2019)
  3. Nyholm E, Turpin P, Swain D, Cunningham B, Daly S, Nightingale P, et al. Oral vitamin B12 can change our practice. Postgrad Med J. 2003;79:218-20.

    Behepan refusjon ved påvist B12-mangel

    Behepan har forhåndsgodkjent refusjon.1

    Refusjonsberettiget bruk: Klinisk eller laboratoriemessig påvist vitamin B12-mangel1

    Indikasjoner for behandling med Behepan:2

    • Pernisiøs anemi, idiopatisk eller etter gastrektomi.
    • Atrofisk gastritt, sprue, cøliaki og andre tilstander med vitamin B12-mangel som skyldes malabsorpsjon.
    • Redusert B12-absorpsjon etter partiell ventrikkelreseksjon og «blind loop»-syndrom, samt visse sjeldne former av anemi hos gravide.
    • Støttende ved aminosalisyl- og annen legemiddelbehandling (f.eks. langtidsbehandling med syrenøytraliserende middel) som kan gi redusert B12-absorpsjon med lavere B12-verdier.

    Vitamin B12-mangel

    Om vitamin B12-mangel; Årsaker, konsekvenser, symptomer, utredning og behandling i henhold til retningslinjen av 2018.1

    Innhold:

    • Vitamin B12 (kobalamin) og vitamin B12-mangel
    • Konsekvenser vitamin B12-mangel
    • Symptomer og tegn på vitamin B12-mangel
    • Behandling av B12-mangel - retningslinjene
    • Årsaker til vitamin B12-mangel
    • Diagnostisering av B12-mangel

    Vitamin B12 og vitamin B12-mangel

    Vitamin B12 (kobalamin) er nødvendig for en rekke stoffskifteprosesser og er medvirkende ved oppbyggingen av cellekjernens DNA. Vitamin B12 er viktig for utvikling av røde blodceller, for vekst og for å opprettholde normal funksjon av nervesystemet.

    Kroppen produserer ikke selv vitamin B12 og mat er den normale kilden for dette vitaminet. Kun animalske næringsmidler, eller i næringsmidler som er beriket, inneholder vitamin B12. Egg, melkeprodukter, kjøtt og fisk er viktige kilder til B12.

    Anbefalt daglig inntak av vitamin B12 er 2 µg.2 Vanlig norsk kost inneholder mye mer vitamin B12 enn dette. Kroppens depot av vitamin B12 er hovedsakelig i lever, og ved nedsatt tilførsel er dette lageret vanligvis stort nok til å dekke behovet (1-6 mg i døgnet) i 2 til 5 år.1

    B12 tas opp i nederste del av tynntarmen, bundet til intrinsisk faktor som produseres i parietalceller i ventrikkelen. Pepsin og saltsyre i magen må til for å frigjøre kobalamin fra kosten, og saft fra bukspyttkjertelen må til for å binde intrisisk faktor og kobalamin.3

    Ved peroral tilførsel av rent vitamin B12 skjer absorpsjon via passiv diffusjon uten binding til intrinsisk faktor (IF). Dette opptaket skjer direkte proporsjonalt med dosen som gis, og har blitt estimert til 1-5 % av denne.4

    Konsekvenser av vitamin B12-mangel

    Vitamin B12 (kobalamin) er nødvendig for en rekke stoffskifteprosesser og er medvirkende ved oppbyggingen av cellekjernens DNA. Ved mangel på vitamin B12 oppstår det nedsatt DNA-syntese som gir konsekvenser for produksjon og utvikling av blodceller (hematopoese), slimhinner og spermiogenese (modning av spermatoider til spermatozoer eller spermier).5Ufullstendig produksjon av røde blodceller (erytropoiese ) fører til dannelse av unormalt store røde blodceller/erytrocytter (megaloblaster). Vitamin B12 er viktig for normal nerveledning og funksjon av nervesystemet. B12 inngår som coenzym i syntese av homocystein til suksinyl CoA og metylmalonat til metionin. Dette er viktige ledd i DNA-syntese og i myelinlipidstoffskiftet i nervevev.5

    Fordi vitamin B12 er essensiell for DNA-syntesen i alle kroppens celler kan mangel gi symptomer fra alle organsystemer. Påvirkning av mangel er størst i vev med rask celledeling, feks beinmarg (produserer røde og hvite blodceller og blodplater) og tarmslimhinnen (munnen og fordøyelseskanalen). Mest alvorlig er demyelinisering som gir seg utslag i nevrologiske symptomer, om behandling kommer for sent i gang kan de være irreversibl.1

    Vitamin B12-mangel kan føre til megaloblastær anemi og nevropsykiatriske symptomer, men ved lettere grad anemi oppstår mer vage og uspesifikke symptomer. Forekomst av B12-mangel øker med alderen. Typiske kliniske funn ved B12-mangel er tegn på anemi, nevrologiske utfall eller nevropsykiatriske symptomer. Noen pasienter vil utvikle pernisiøs anemi.

    Symptomer og tegn på vitamin B12-mangel

    Nedenfor gis en oversikt over vanlige symptomene og tegn på vitamin B12-mangel relatert til organsystemer.6

    Behandling av B12-mangel - retningslinjer

    B12-mangel behandles med substitusjon av vitamin B12. Injeksjonsbehandling har til nå vært dominerende i Norge.

    Fra 2017 er høydose vitamin B12-tabletter markedsført i Norge og anbefalt av Statens legemiddelverk som et godt alternativ til parenteral behandling.7Peroral behandling bør vanligvis anbefales; det gir mer stabile serumverdier, ingen risiko for hematomer og behov for færre legebesøk.8

    Intramuskulær behandling bør begrenses til pasienter med alvorlige nevrologiske symptomer, pasienter hvor peroral behandling er vanskelig å gjennomføre eller der peroral behandling har gitt utilfredsstillende effekt.9

    Behepan er det eneste tablettalternativet med indikasjon behandling av vitamin B12-mangel.4,10,11

    Årsaker til vitamin B12-mangel

    I henhold til retningslinjene (2018) kan årsakene til vitamin B12-mangel inndeles i fire hovedgrupper, nedenfor en kort oversikt:

    1. Utilstrekkelig inntak
    2. Malabsorpsjon
    3. Legemidler, særlig langtidsbehandling som gir nedsatt absorpsjon av vitamin B12
    4. Feil i vitamin B12-transport eller-metabolisme

    Les mer om årsaker til vitamin B12-mangel i retningslinjene.

    Diagnostisering av B12-mangel

    Det finnes ingen gullstandardtest for påvisning av vitamin B12-mangel og oftest må man basere seg på flere ulike biomarkører for å stille diagnosen. Det er heller ikke mulig å gi klare beslutningsgrenser vedrørende de ulike biomarkører for når man skal mistenke subklinisk eller klinisk vitamin B12-mangel. Derfor er det kliniske bildet helt avgjørende for å vurdere betydningen av laboratorieanalysene.1

    Les mer i retningslinjene fra 2018 som også inneholder "Flytdiagram for diagnostikk av vitamin B12-mangel ved sterk klinisk mistanke om mangel" og "Flytdiagram for diagnostikk av vitamin B12-mangel ved uspesifikke symptomer".


    1. Nyquist E, Hager HB, Iversen PO og Haffner J, Utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne. legeforeningen.no. legeforeningen.no/PageFiles/5783/Retningslinjer vitamin B12_Endelig 12.03.18.pdf (27.03.2019)
    2. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Norden, 2014. https://www.norden.org/no/node/7832 (27.03.2019)
    3. Norsk elektronisk legehåndbok, Vitamin B12 mangel (27.03.2019)
    4. Behepan preparatomtale (SPC), gjeldende pr. 17.08.2018
    5. Store medisinske leksikon, Pernisiøs anemi (27.03.2019)
    6. Hunt A, Harrington D, Robinson S. Vitamin B12 deficiency. BMJ. 2014;349:g5226.
    7. Finckenhagen M. Vitamin B12 tablett - et godt alternativ til injeksjoner. Statens legemiddelverk. https://legemiddelverket.no/nyheter/vitamin-b12-tabletter-et-godt-alternativ-til-injeksjoner, (27.3.2019).
    8. Nyholm E, Turpin P, Swain D, Cunningham B, Daly S, Nightingale P, et al. Oral vitamin B12 can change our practice. Postgrad Med J. 2003;79:218-20.
    9. Lane LA, Rojas-Fernandez C. Treatment of vitamin B12-deficiency anemia: oral versus parenteral therapy. Ann Pharmacother. 2002;36:1268-72.
    10. Vitamin B12 Depot preparatomtale (SPC), gjeldende pr. 01.09.2015
    11. Vitamin B12 injeksjon preparatomtale (SPC), gjeldende pr. 01.07.2015

      Jan Gunnar Hatlebakk, overlege ved medisinsk avdeling ved Haukeland Universitetssykehus