Antivirale midler og vitamin B12 ved HSV-infeksjon

09.12.2020

SPØRSMÅL: Kan vitamin B12 ha effekt ved residiverende genital herpes simplexinfeksjon (HSV)?
Det gjelder en pasient som har blitt anbefalt dette av apotekfarmasøyt.
Pasienten har tidligere brukt valaciklovir 500 mg x 2 med effekt, men sluttet og fikk økende anfallsrate, etter hvert mindre enn en ukes anfallsfrihet.
For noen måneder siden startet pasienten med aciklovir 800 mg x4, noe som har medført tilnærmet anfallsfrihet.
Er aciklovir 800 mg å foretrekke fremfor valaciklovir 500 mg x2 ved profylaktisk behandling?

SVAR: Vitamin B12
Vi har ikke funnet relevante treff ved søk i Medline og Google Scholar med søkestreng [herpes simpex AND "vitmain B12"]. Imidlertid er finnes det noe dokumentasjon på behandling av herpes zoster, som skyldes varicella zostervirrus (VZV) (1). Selv om dette viruset tilhører herpesfamilien, vurderer vi det ikke som relevant for infeksjoner med HSV.
Forebyggende behandling
Forebyggende behandling kan være aktuelt hos pasienter med hyppige og smertefulle residiver. Aciklovir og valaciklovir kan redusere utbruddene med 85% og virusutskillelsen med 90%. Det er vist rundt 50% reduksjon av andelen som får tilbakefall (ett eller flere) sammenlignet med placebo (2).
Ved langtidsbehandling (sekundærprofylakse) anbefales følgende behandling: Aciklovir tbl. 400 mg x 2 eller valaciklovir 0,5-1 g daglig. Behandlingen bør revurderes og om mulig avbrytes etter ett år for å observere videre forløp. Ved residiv startes behandling på ny, i mange tilfeller vil det være nødvendig med behandling i 5-7 år. Alternativt kan pasienten ha aciklovir eller valciklovir lett tilgjengelig og starte behandling straks ved residiv. Det kan søkes om individuell refusjon på blå resept. Lokalbehandling har minimal effekt (2).
Aciklovir vs valaciklovir
Valaciklovir er et prodrug som omdannes til aciklovir. Begge legemidlene virker med andre ord antiviralt ved samme mekanisme. Valaciklovir har en mye bedre biotilgjengelighet, og omdanningen til aciklovir bidrar til en noe lenger virketid (3). I praksis kan valaciklovir dermed doseres sjeldnere enn aciklovir.
Svært få direkte sammenlignende studier av aciklovir og valaciklovir i behandlingen av HSV har blitt sjennomført. I en studie fra 1997 ble 730 pasienter randomisert til valaciklovir 500 mg x 2 eller aciklovir 200 mg x 5 inntil neste utbrudd. Det var ingen forskjell mellom gruppene når det gjaldt varighet av alle tegn og symptomer, inkludert sårtilheling og smerte/ubehag. Andelen pasienter med negative HSV-kulturer var lik i begge grupper (4).
Valaciklovir 1000mg x 2 i ett døgn har blitt sammenlignet med 500 mg aciklovir i tre dager for å kupere HSV-anfall blant 1179 pasienter. Det var lik tid til tilheling i begge grupper (5). Begge studiene (4,5) var finansiert av produsenter av antivirale midler.
UpToDate legger vekt på at behandling av residiverende genital HSV-infeksjon må vurderes individuelt, og at pasientens preferanser må vektlegges tungt ved valg av behandling. Valaciklovir vil i utgangspunktet være å foretrekke på grunn av sjeldnere dosering. UpToDate anbefaler 500 mg daglig, men ved mer enn 10 utbrudd per år bør 1000 mg daglig foretrekkes. Blant pasienter med redusert immunfunksjon har det vist seg mer effektivt (6).

KONKLUSJON: Vitamin B12 har ingen plass i behandlingen av Herpes simplesinfeksjon. Tilgjengelig dokumentasjon tyder på at valaciklovir og aciklovir er likeverdige, men valaciklovir kan være å foretrekke på grunn av sjeldnere doseringshyppighet.

Ref. 1: 

Vitamin B12 for herpetisk nevralgi: En metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier J Y Wang 1, Y H Wu 2, S J Liu 3, Y S Lin 4, P H Lu 5 Tilknytningene utvides PMID: 30477853 DOI: 10.1016 / j.ctim.2018.10.014 Abstrakt Bakgrunn: Postherpetic neuralgia (PHN) er den mest plagsomme komplikasjonen av herpes zoster. PHN resulterer i nedsatt livskvalitet og høyere helsetjenester. Vitamin B12 har vist seg å være effektiv i smertelindring under forskjellige forhold. Mål: Vi gjennomførte en systematisk gjennomgang og en metaanalyse for å evaluere effekten av vitamin B12-tilskudd hos PHN-pasienter. Metoder: PubMed, Embase, Cochrane Library, CINAHL og ClinicalTrials.gov-registeret ble søkt. Randomiserte kontrollforsøk som evaluerte effekten og sikkerheten til vitamin B12 hos PHN-pasienter ble valgt. Kvalifiserte studier ble abstrahert og vurdert for risikoen for skjevhet av to korrekturlesere, og resultatene av smerteindikatorer i de valgte studiene ble analysert. Resultater: Fire studier inkludert 383 deltakere ble publisert mellom 2013 og 2016. Sammenlignet med placebogruppen, viste vitamin B12-gruppen en betydelig reduksjon i Numeric Rating Scale score, med en gjennomsnittlig forskjell på -4,01 (95% konfidensintervall = -4,70 til -3,33). Administrering av vitamin B12 forbedret livskvaliteten til PHN-pasienter med moderat kvalitetsbevis og reduserte antallet pasienter som brukte smertestillende signifikant. Konklusjon: Vitamin B12 ser ut til å være en attraktiv komplementær terapi for PHN-pasienter. Det er behov for ytterligere undersøkelse før avgjørende anbefalinger kan komme. Nøkkelord: Herpetisk nevralgi; Vitamin B12. 

Referanser

  1. 1. Wang JY, Wu YH et al. Vitamin B12 for herpetic neuralgia: A meta-analysis of randomised controlled trials. Complement Ther Med 2018; 41: 277-82.
  2. 2. Norsk elektronisk legehåndbok. Herpes genitalis hos kvinner. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 11. oktober 2019).
  3. 3. MacDougall C, Guglielmo BJ. Pharmacokinetics of valaciclovir. J Antimicrob Chemother 2004; 53(6): 899-901.
  4. 4. Bodsworth NJ, Crooks RJ et al. Valaciclovir versus aciclovir in patient initiated treatment of recurrent genital herpes: a randomised, double blind clinical trial. International Valaciclovir HSV Study Group. Genitourin Med 1997; 73(2): 110-6.
  5. 5. Abudalu M, Tyring S et al. Single-day, patient-initiated famciclovir therapy versus 3-day valacyclovir regimen for recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, comparative trial. Clin Infect Dis 2008; 47(5): 651-8.
  6. 6. Albrecht MA. Treatment of genital herpes simplex virus infection. Version 30.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. juni 2019).