Anaphylactic Reaction to Cyanocobalamin: A Case Report

15.03.2019

En 55-årig kvinne fikk en alvorlig allergisk reaksjon  (anafylaktisk reaksjon) andre gang hun fikk injeksjon av cyanocobalamin

Selv om en slik reaksjon skjer sjeldent, oppfordres de som administrer intramuskulært injeksjoner av cyanocobalamin, å være på vakt for denne type reaksjon. (2018)

The hypersensitivity reaction can occur within minutes, few hours, days, months or more commonly, years after the sensitization dose of vitamin B12 [9]

. In our patient, she tolerated her first dose of intramuscular cyanocobalamin. However, it sensitized the patient. When the patient was given her second dose of cyanocobalamin intramuscularly a week later, an anaphylactic reaction was induced due to type I hypersensitivity. 

Once the patient was switched to oral vitamin B12, she tolerated it very well and experienced no side effects. After few months of treatment with oral vitamin B12, her condition improved, and her hemoglobin normalized. The reason for tolerating the oral preparation of vitamin B12 can be explained by the absence of carryout impurities or any preservatives in oral preparations of vitamin B12.

The allergic reaction ranges from simple urticaria, and pruritus to anaphylactoid type reaction, sometimes contributing to the death of the patient

Four types of cobalamin exist - cyanocobalamin, hydroxocobalamin, methylcobalamin, and adenosylcobalamin. 

Both oral and parenteral formulations have been reported to induce an allergic reaction [7, 8]. The cyanocobalamin and hydroxocobalamin exist in injectable forms and are highly purified forms of cobalamin. 

Hypersensitivity after intramuscular injection of either cyanocobalamin or hydroxocobalamin can be due to one of the three reasons described earlier.

Conclusions

Only a few cases of anaphylactic reaction after intramuscular injection of cyanocobalamin have been reported. The purpose of this case report is to highlight the need to understand the rare life-threatening side effect of intramuscular cyanocobalamin. Health care providers should be watchful while administering the intramuscular injection of cyanocobalamin to vitamin B12 deficient individuals.

Bilde av urticaria eller elveblest:

Anafylaktisk sjokk, allergisk sjokk eller allergisjokk, er i snever forstand en alvorlig, livstruende, generalisert allergisk reaksjon som medfører blodtrykksfall og svikt i hjertets pumpefunksjon. Pustevansker bidrar og kan noen ganger være hovedårsaken til at den anafylaktiskereaksjonen er alvorlig og potensielt dødelig. Noe upresist brukes ofte betegnelsen anafylaktisk sjokk eller allergisjokk også om slike tilfeller.

Ved en alvorlig anafylaktiskreaksjon er det viktig med rask behandling med adrenalin. Pasienten bør ligge, helst med hevede ben for å få nok blod til hjertet, og ikke sitte opp eller reise seg.

Pasienten har ikke alltid en allergi som er kjent på forhånd, og ikke-allergiske mekanismer kan noen ganger også utløse samme symptombilde. Alvorlighetsgrad og behandling ved en ikke-allergisk anafylaktoidreaksjon er i hovedsak den samme som ved allergiutløst anafylaksi.

Allergikere med stor risiko for anafylaktisk reaksjon bør utstyres med adrenalinpenner (EpiPen) som de alltid skal ha med seg, slik at de selv (eller ledsagere) raskt kan sette adrenalinsprøyte.

Et anafylaktisk sjokk kan utvikle seg raskt. De første symptomene ved anafylaksi kan være kløe, varmefølelse og generell uvelhet.

 Raskt kan det så komme vablete utslett (urtikaria) eller rødme i huden på hele eller deler av kroppen, hevelse i leppene, tungen, strupen eller svelget, tungpust, heshet, talevansker, kvalme, oppkast og svimmelhet, uklart syn, og forvirring eller uklarhet etterfulgt av bevissthetstap. 

Svikt i blodsirkulasjonen og hjertestans kan imidlertid noen ganger komme raskt, nesten uten andre symptomer som forvarsel.

En engelsk undersøkelse viste at tida fra start av symptom til hjertestans ved dødelige reaksjoner var omlag en halv time ved reaksjon på mat, 15-20 minutter for medikamentindusert anafylaktisk reaksjon, og 10-15 minutter for insektstikk.

Dødeligheten ved en anafylaktisk reaksjon er anslått til fra mindre enn én og opp til to av hundre pasienter, men tallet vil avhenge av hvor alvorlige reaksjoner man tar med som utgangspunkt.

Anafylaktiske reaksjoner og truende sjokk krever rask behandling i form av adrenalininjeksjon etterfulgt av intravenøs væske, antihistamin- og kortisonpreparater, oksygentilførsel og akuttmedisinsk overvåkning.

Personer med anafylaktisk reaksjon av en viss styrke eller under utvikling, bør i tillegg til akuttbehandlingen legges inn på sykehus til observasjon. Reaksjonen kan komme i to bølger med noen timers mellomrom, med forbigående bedring etter første bølge. Andre bølge kan være svært alvorlig.

Forebygging av anafylaktisk reaksjon består i å omhyggelig unngå stoffer som har utløst reaksjon tidligere. Dersom en alvorlig anafylaktisk reaksjon er forårsaket av insektstikk (veps eller bie), skal pasienten vurderes med tanke på hyposensibilisering i form av allergivaksine, som er immunterapi med allergen.

De vanligste årsakene til utvikling av anafylaktiske reaksjoner og sjokk er allergiske reaksjonerpå medikamenter, som antibiotika, røntgenkontrastmidler og smertestillende medikamenter, og insektstikk, særlig fra veps og bie. Anafylaktisk sjokk kan også utløses av inntak av mat som pasienten er allergisk mot, som egg, fisk, mandler, nøtter, peanøtter eller annet. Sjeldnere utløses reaksjonen ved at hud, sårflater eller slimhinner kommer i kontakt med det man er allergisk mot (for eksempel latex i gummihansker, prevensjonsmidler eller medisinsk utstyr, skyllevæsker i tarm eller underliv), eller at man puster det inn (støv fra gummihansker, fiskepartikler i luften på et fisketorg).

Allergenmengden som skal til for å utløse reaksjon, kan være svært liten, og allergenet kan være vanskelig å oppdage. Allergenet kan være skjult i maten, og kan kanskje ha kommet i maten ved kontaminering. Dette kan for eksempel forekomme ved bruk av stekepanne der det tidligere har vært stekt fisk uten grundig rengjøring etterpå, eller bruk av skjærefjøl der det tidligere har vært hakket nøtter.

I Storbritannia regner man med at halvparten av alle anafylaktiske reaksjoner med dødelig utgang skyldes medikamenter (anestesi-midler, kontrastmidler, antibiotika og andre medisiner)

. En fjerdedel skyldes matallergiske reaksjoner, og en fjerdedel skyldes insektstikk. Vanligste allergen ved matallergiske reaksjoner er peanøtter og nøtter.

Dødsårsaka ved anafylaktisk sjokk er svikt av hjertets pumpefunksjon med hypovolemiskpreg og hjertestans, og tette luftveier, med omtrent lik fordeling mellom de to. Når det gjelder luftveiene, var mekanismen i en undersøkelse sterk astmalignende reaksjon i lungene hos halvparten, opphovning i strupen og halsen hos en fjerdepart, og begge deler hos siste fjerdeparten. Fordelingen av mekanismer varierer likevel en god del fra undersøkelse til undersøkelse.

Kliniske tilstander som arter seg helt som anafylaktiske reaksjoner og sjokk og som krever samme behandling, kan også utløses ved ikke-allergiske mekanismer. Slike reaksjoner kalles etter tradisjonell terminologi anafylaktoide eller pseudoallergiske reaksjoner. Det skjer imidlertid en endring i ordbruken her, og uttrykk som ikke-immunologisk eller ikke-allergisk anafylaktisk reaksjon eller sjokk brukes mer og mer.

Astma og stor dose allergen er to risikofaktorer for alvorlig forløp og utvikling av sjokk ved en anafylaktisk reaksjon. 

Andre forhold som kan forverre reaksjonen er fysisk aktivitet, alkohol, bruk av visse medikamenter som beta-blokkere, acetylsalisylsyreog non-steroid betennelsesdempende midler (NSAIDs), og menstruasjonsfase. Bruk av hemmere av angiotensin-omdannende enzym, såkalte ACE-inhibitorer, er også til en viss grad forbundet med økt risiko for anafylaktiskreaksjon.

https://relis.no/sporsmal_og_svar/relisdb/6-2701?fbclid=IwAR2mFSNI9mZ3K9OrVdnVRVFRqHaSp1pzPMTdnAvQnOJPGPEsJUAZ6lY3UlE

Vitamin B12 - administrasjonsmåter og anafylaksi

Dato for henvendelse: 14.03.2013

RELIS database 2013; spm.nr. 2701, RELIS Sør-Øst

SPØRSMÅL: En eldre pasient har vitamin B12-mangel, og er nå anemisk bl.a grunnet dette. Hun hadde for få år siden en reaksjon etter i.m injeksjon av vitamin B12, der det etter innleggelse på sykehus ble tolket slik at hun hadde reagert anafylaktisk på injeksjonen. Vil behandling per os med TrioBe kunne gi samme reaksjon?

SVAR: Allergiske reaksjoner er kjente bivirkninger av parenteralt vitamin B12, uansett preparat. Vitamin B12 er en fellesbetegnelse på kobalaminer, en gruppe stoffer med litt forskjellig sammensetning og egenskaper. De B12-forbindelsene som inngår i injeksjonspreparater i Norge er cyanokobalamin og hydroksokobalamin. Bivirkninger av preparatene kan skyldes virkestoffene, hjelpestoffer eller konserveringsmidler som benzylalkohol. Både cyanokobalamin og hydroksokobalamin kan gi allergiske reaksjoner, selv om det beskrives som sjelden (1,2). Vitamin B12 Depot inneholder konserveringsmidlet benzylalkohol (1) som også kan gi allergiske reaksjoner. Betolvex inneholder cyanokobalamin, aluminiummonostearat og sesamolje. Allergiske reaksjoner på parenteral sesamolje kan også forekomme (3).
Det er publisert flere artikler og kasuistikker om strategi for videre behandling hos pasienter som har hatt en allergisk reaksjon på parenteralt vitamin B12. Hudtester som prikktest og interadermal test kan gi svar i en allergiutredning (4,5), men i enkelte tilfeller har prikktest, intradermal test og/eller provokasjonstest vært negative hos pasienter som senere har fått kraftige hypersensitivitetsreaksjoner ved reeksponering (4-8).
Oralt vitamin B12 kan være et alternativ og har fungert i noen tilfeller (5,9), men også disse preparatene kan gi allergiske reaksjoner (6,10). Bytte av injeksjonspreparat med en annen kobalaminforbindelse kan fungere (4,8,11) og noen har kombinert bytte med allergiprofylakse (12), men kryssensitivitet er beskrevet (6,7). Enkelte har forsøkt desensitisering (7,13,14), men det finnes ikke noen standardprotokoll for dette og materialet består bare av noen få rapporter.
Konklusjon
Etter vår vurdering er det en viss risiko for at pasienter som har hatt en allergisk reaksjon på injeksjonspreparat med B12 kan få samme reaksjon på tabletter, dersom vedkommende er allergisk for selve virkestoffet. Det er ingen klare anbefalinger for videre behandling i denne situasjonen. Allergitesting kan bli omfattende og inkludere både prikktest, intradermal test og provokasjonstest av både virkestoffet alene og med det aktuelle preparatet. Allergiske reaksjoner kan opptre sent i forløpet, slik at en vellykket oppstart ikke er noen garanti for at ikke reaksjonen kan komme senere. Risiko for alvorlige bivirkninger må veies opp mot forventet nytte av behandling.

Referanser

  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vitamin B12 depot. https://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 30. november 2012).
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Betolvex. https://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 14. februar 2013).
  3. 3. Rowe RC, Sheskey PJ et al., editors. Handbook of Pharmaceutical Excipients. Sesame oil. www.medicinescomplete.com/ (Søk: 13. februar 2013).
  4. 4. Djuric V, Bogic M, et al. Anaphylactic reaction to hydroxycobalamin with tolerance to cyanocobalamin. Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 108: 206-13.
  5. 5. Hovding G. Anaphylactic reaction after injection of vitamin B12. BMJ 1968: 102.
  6. 6. James J, Warin R. Sensitivity to cyanocobalamin and hydroxocobalamin. BMJ 1971: 262.
  7. 7. Caballero MR, Lukawska J, et al. Allergy to vitamin B12: two cases of successful desensitization with cyanocobalamin, Allergy 2007; 62 (11): 1341-2.
  8. 8. Vidal C, Lorenzo A. Anaphylactoid reaction to hydroxycobalamin with tolerance of cyanocobalamin. Postgrad Med J 1998; 74: 702.
  9. 9. Bilwani F, Adil AN, et al. Anaphylactic reaction after intramuscular injection of cyanocobalamin (Vitamin B12) a case report. J Pak Med Assoc 2005; 55 (5): 217-9.
  10. 10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) TrioBe. https://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 12. mai 2010).
  11. 11. Moloney FJ, Hughes R, et al. Type I immediate hypersensitivity reaction to cyanocobalamin but not hydroxycobalamin. Clin Exp Dermatol 2008; 33: 412-4.
  12. 12. Tordjman R, Genereau T, et al. Reintroduction of vitamin B12 in 2 patients with prior B12-induced anaphylaxis. Eur J Haematol 1998; 60: 269-70.
  13. 13. Kartal O, Gulec M, et al. Vitamin B12 allergy and successful desensitisation with cyanocobalamin: a case report.
  14. 14. Branco-Ferreira M, Clode MH, et al. Anaphylactic reaction to hydroxycobalamin. Allergy 1997; 52: 118-9.