Analysepåvirkning, mulige årsaker til B12-mangel

04.08.2019

Analysepåvirkning

Flere publiserte case-studier har påvist funksjonell vitamin B12-mangel i pasienter med tilsynelatende normalt serum vitamin B12-nivå. I noen av disse pasientene har det blitt påvist at IF antistoffer har påvirket analysen av serum vitamin B12 44, 45, 46, 47. Det har også blitt rapportert at analyser ikke klarer å måle lave total vitamin B12-konsentrasjoner i noen prøver pga en ukjent artifakt 48. Carmel og Agrawal 48 rapporterte at i 25% av pasientene med pernisiøs anemi, så kan analysen ha produsert falske normalverdier. Vi er overbevist om at vår pasient E passer til beskrivelsen av innblanding av anti IF-antistoffer. Hun hadde åpenbar makrocytær anemi, som først ble diagnostisert som myelodysplastisk syndrom. Gjentatte serum vitamin B12-målinger ga normale resultater, og i de påfølgende 3 årene hadde hun utviklet symptomer som var forenelig med alvorlig polynevropati og nerveskade, samt tegn på subakutt kombinert degenerering av ryggmargen. Etter at både MMA og homocystein-nivåer ble funnet å være grovt forhøyet, så innså man at hun hadde alvorlig vitamin B12-mangel. En ytterligere faktor som kan ha hatt betydning for hennes langvarige forløp var at hun hadde blitt behandlet med høye doser av folat. Det er velkjent at folat-tilskudd kan maskere anemi, og ved å ikke behandle med cobalamin så kan nevrologiske skader aksellerere hos folk med vitamin B12-mangel 49.

Mulige årsaker til vitamin B12-mangel

Det polyglandulære autoimmune syndrom er lett gjenkjennelig som årsak til mangel hos pasientene A og E. Polyglandulært autoimmunt syndrom er karakterisert ved en rekke (endokrine) sykdommer hvor autoantistoffer rettet mot visse organer eller cellebestanddeler kan påvises i blodet 50, 51, 52, 53. 

 Tabell 3 oppsummerer de mest utbredte sykdommer som varierer fra autoimmunt thyroid sykdom (Hashimotos eller Graves sykdom), til type 1 diabetes, Addison sykdom, og vitiligo. I forhold til vitamin B12-mangel kan både antistoffer mot IF og antistoffer mot parietalceller bli funnet, selv om det må bemerkes at sensitiviteten til disse målingene er lav. En studie fant at bare 55% av befolkningen av vesteuropeisk avstamning med dokumentert pernisiøs anemi hadde anti-IF antistoffer 54. Imidlertid er ikke dette en veldig ny studie og metodene for å påvise antistoffer kan ha endret seg. Studier som har undersøkt forskjellige metoder for å måle anti-IF antistoffer har gitt avvikende resultater 54, 55, 56. Omvendt har noen forskere hevdet at å teste for antistoffer mot parietalceller i magen er en passende screeningtest for pernisiøs anemi 57.


Ofte i kombinasjon med mucokutan candidiasis (infeksjon med Candida).

Andre årsaker som kan føre til vitamin B12-mangel er oppsummert i Supplemental Tabell 3 (tilgjengelig online på https://mcpiqojournal.org). En viktig årsak er cøliaki hvor gluten overfølsomhet vil forårsake atrofi av tarmtottene og som konsekvens malabsorpsjon. Ikke bare for vitamin B12 men også for en mengde andre vitaminer.

Cøliaki en av sykdommene hvor vitamin B12-absorpsjon kan bli gjenopptatt etter diettjusteringer ved å totalt unngå gluten.

Andre faktorer som kan bidra til vitamin B12-malabsorbsjon, derav mangel, er visse medikamenter som metformin og protonpumpehemmere 58, 59, H₂ reseptor blokkere og antacida.

Metforminbruk ble assosiert med økning i MMA og forverret nevropati i pasienter med type 2 diabetes 60. I tillegg kan vitamin B12 malabsorbsjon være mer fremtredende hos eldre individer, hvilket gir disse personene en økt risiko for symptomatisk vitamin B12 mangel 61, 62.

Utilstrekkelig diett er en annen viktig årsak til vitamin B12-mangel. Fordi vitamin B12 hovedsakelig er tilstede i matvarer fra animalsk opprinnelse, har vegetarianere og veganere spesielt høy risiko for utvikling av vitamin B12-mangel 63. Til slutt utvikler det seg hurtig en ny gruppe individer med vitamin B12-mangel ettersom antall personer som gjennomgår fedmekirurgi verden over er stigende 64, 65. Fedmekirurgi har blitt en av de viktigste behandlingsformer for (morbid) fedme, og redusert produksjon av både IF og magesyre, så vel som redusert inntak av vitamin B12-holdig mat, bidrar til utviklingen av vitamin B12-mangel (pasient F).

 En nylig studie fra Nederland rapporterte en 60% forekomst av post-fedmekirurgi-vitamin B12-mangel, definert som et serum MMA-nivå større enn 300 pmol/L 66. Interessant nok så rapporterte også disse forskerne at positive resultater av parenteral vitamin B12-administrasjon ble beskrevet av pasienter uten funksjonell vitamin B12-mangel (MMA < 300 nmol/L), hvilket tyder på at tilskuddet selv, uavhengig av den faktiske vitamin B12-status, forbedrer kliniske symptomer 66. Til slutt er det rapportert alvorlige tilfeller av vitamin B12-mangel hos unge individer som bruker nitrogenoksid som et rekreasjonsstimuli 67, 68, 69.

Familiære/Genetiske Årsaker til Vitamin B12 Mangel

Litteratur vedrørende familiære årsaker til vitamin B12-mangel er begrenset. Klassisk betegnes Imerslund-Gräsbeck syndromet som et eksempel på en genetisk årsak til vitamin B12-mangel på grunn av selektiv malabsorbsjon, men forekomsten er veldig lav. Andre årsaker kan være mutasjoner i genet for intrinsic faktor 70, gener som koder for vitamin B12 transporterende transkobalaminer 71, 72, og gener som involverer intracellulær vitamin B12 metabolisme. Listen over single-nucleotid polymorfisme som er assosiert med serum vitamin B12 konsentrasjon er gradvis stigende. En ny oversikt rapporterte 59 genpolymorfismer funnet i en rekke forskjellige populasjoner, selv om majoriteten ble rapportert i mennesker av vesteuropeisk avstamning 37. Nylige studier har funnet en sammenheng mellom homozygositet av TT methylen-tetra-hydrofolat reduktase C677T-genotypen og vitamin B12-mangel 73, 74, 75. I nær framtid vil dedikert evaluering av genetiske mutasjoner i gener som er assosiert med vitamin B12-metabolisme, for eksempel med whole-exome sekvensering, kunne kaste lys over familiære tilfeller.

Webnode som er vår publiseringsplattform, tillater ikke at aktive linker kommer med i teksten. Derfor ha vi lagt ved en fil som kan lastes ned der de aktive linkene synes.