Skal man gi B12 til pasient med CFS/ME og cøliaki?

25.10.2019

 Lege spør om det medisinsk sett er forsvarlig å forsøke behandling med høydose vitamin B12 til en pasient med kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME) og cøliaki. Det er snakk om å forsøke et depotpreparat som inneholder cyanokobalamin 1 mg/ml i følgende dosering: 2 ml hver 3. dag.

Oktober 2019

Oppsummering
Det finnes få studier som har undersøkt effekten av høydose vitamin B12 til pasienter med kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME), og resultatene er motstridende. Behandling med vitamin B12 kan kanskje forbedre symptomer på CFS/ME hos noen pasienter, men uten gode kliniske studier har man ikke dokumentasjon for å anbefale eller fraråde denne behandlingen. Vi kjenner heller ikke til at det er enighet om behandlingsregime eller dosering. Dersom høye doser vitamin B12 utprøves, bør pasienten følges opp med blodprøver og med hensyn til eventuelle bivirkninger.
Bakgrunn
RELIS har tidligere skrevet en utredning om høydose vitamin D og B12 til pasienter med kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME). Her kommenteres at det finnes få studier som har sett på effekt av vitamin B12 på CFS/ME-symptomer, og oppsummeres at det virker som om behandling med vitamin B12 kan forbedre symptomer på CFS/ME hos noen pasienter (1, vedlagt). I nasjonal veileder for pasienter med CFS/ME er det angitt at mange pasienter opplevde bedring da de prøvde ut vitamintilskudd (hentet fra en brukerundersøkelse utført av Norges ME-forening) (1,2).
En oversiktsartikkel publisert i British Journal of Pharmacology i 2017 gjennomgår informasjonen som finnes om fordeler og ulemper ved terapeutiske intervensjoner ved CFS/ME, og kommer med anbefalinger. Her er det beskrevet at kosttilskudd kan være nyttig for CFS/ME-pasienter med spesifikke mangler. 

Det bør utføres biokjemiske tester for å avdekke slike mangler før behandlingsoppstart. Både peroral og parenteral vitamin B12 er blitt foreslått som behandling ved generalisert fatigue siden 1950-tallet. Tidligere studier har imidlertid ikke tydet på at behandlingen hadde noen nytte, verken ved generalisert fatigue eller mer spesifikt for symptomlindring ved CFS/ME. Forfatterne bemerker at videre forskning er nødvendig da studiene som er utført har vært små og brukt ulike doseringsregimer og/eller biologisk inaktive vitaminformer av B12 (3).
I oversiktsartikkelen vises det også til en artikkel av Regland et al. fra 2015 hvor kliniske data fra 38 pasienter med CFS/ME, med eller uten fibromyalgi, behandlet med B12-injeksjoner minst én gang i uken i seks måneder og opptil flere år evalueres.

Forfatterne konkluderte med at hyppige injeksjoner av sterkt konsentrert metylkobalamin kombinert med en individuell daglig høy dose peroral folsyre kan være trygt og effektivt mot fatigue og andre CFS/ME-symptomer. Det bemerkes imidlertid viktigheten av å teste for thyroideaforstyrrelser og å ta hensyn til eventuell bruk av opioider og smertestillende medikamenter som kanskje kan interagere med B12- og folsyrebehandling (3,4).


I en annen artikkel er det beskrevet at det i løpet av de siste årene har vært en betydelig bedring i kvaliteten på evidensbaserte ernæringsmessige intervensjoner for CFS/ME. Her gjengis et forslag til anbefaling om kosttilskudd ved CFS/ME hvor doseringen for vitamin B12 er 1-10 mg/uke (im). Forfatterne refererer imidlertid også til en metaanalyse som ikke kunne bekrefte at vitamin- og mineralmangler spiller noen stor rolle ved CFS/ME, og skriver at det på det nåværende tidspunkt ikke kan trekkes noen endelige konklusjoner om dette (5).
Også ME-foreningen skriver på sine nettsider at: «Det er en del klinisk erfaring med at vitamin B12 kan gi en viss bedring for ME-pasienter, men det mangler kliniske studier på området. Uten kliniske studier har man ikke dokumentasjon for å anbefale eller fraråde denne behandlingen» (6). I UpToDate er behandling med vitamin B12 listet opp som eksempel på CFS/ME-terapier som forfatterne vanligvis ikke benytter (7). I BMJ Best Practice er det beskrevet at daglige standarddoser av vitamin- og mineraltilskudd er blitt anbefalt ved CFS/ME uten at vitamin B12 nevnes spesielt (8).
Øvre inntaksgrense for vitamin B12
Vitenskapskomiteen for mattrygghet (VKM) beskriver øvre tolerable inntaksnivåer for vitaminer, mineraler og sporstoffer. For de vitaminer eller mineraler der det ikke er etablert et øvre tolerabelt inntaksnivå, har ekspertgrupper foreslått såkalte «Guidance Levels» (GL). For vitamin B12 er det ikke spesifisert om dette gjelder peroralt eller parenteralt inntak. VKM oppgir at en ekspertgruppe fra Storbritannia har foreslått 2 mg/dag som GL for vitamin B12 basert på en svensk studie fra 1997 hvor 100 pasienter med vitiligo ble behandlet med peroral folsyre og vitamin B12, sistnevnte i doser på 2 mg cyanokobalamin/dag i opptil 12 måneder. Andre har foreslått GL på 1500 µg/dag basert på en japansk studie hvor noen opplevde anoreksi, kvalme og kløe ved inntak av folat og vitamin B12 i doser på 1500 µg mekobalamin. Det bemerkes at ytterligere studier er nødvendig for å konkludere, men basert på resultatene fra den japanske studien kan det ikke utelukkes at inntak av kobalamin over 1500 µg/dag kan representere en helserisiko (9).
Cøliaki og vitamin B12-mangel
Når det gjelder pasienter med cøliaki kan ubehandlet sykdom føre til ernæringssvikt med blant annet vitamin B12-mangel (10). Legemiddelhåndboken anbefaler behandling med Behepan tabletter 2 mg daglig i en måned, deretter 1 mg daglig ved ukomplisert vitamin B12-mangel, og injeksjon med cyanokobalamin, cyanokobalamin-tanninkompleks eller hydroksokobalamin (1 mg daglig i.m. i 5 dager), deretter Behepan tabletter 2 mg daglig i en måned, så 1 mg daglig ved alvorlig vitamin B12-mangel (11).

Referanser

  1. 1. RELIS database 2017; spm.nr. 9231, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  2. 2. Helsedirektoratet. Nasjonal veileder for pasienter med CSF/ME. www.helsedirektoratet.no (Utgitt: 2014. Oppdatert: 2015).
  3. 3. Castro-Marrero J, Sáez-Francàs N et al. Treatment and management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: all roads lead to Rome. Br J Pharmacol 2017; 174(5): 345-369.
  4. 4. Regland B, Forsmark S et al. Response to vitamin B12 and folic acid in myalgic encephalomyelitis and fibromyalgia. PLoS One 201522; 10(4): e0124648 (Kun abstrakt).
  5. 5. Bjørklund G, Dadar M et al. Chronic fatigue syndrome (CFS): Suggestions for a nutritional treatment in the therapeutic approach. Biomed Pharmacother 2019; 109: 1000-1007.
  6. 6. Norges ME-forening. ME-sykes erfaringer med vitamin B12. https://www.me-foreningen.info/ (Lest: 15.10.2019).
  7. 7. Gluckman SJ. Treatment of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Version 56.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. juni 2019).
  8. 8. Chronic fatigue syndrome/Myalgic encephalomyelitis. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. september 2018).
  9. 9. Vitenskapskomiteen for mattrygghet. Rapport: Vurdering av maksimumsgrenser for en rekke vitaminer og mineraler. https://vkm.no/ (Publisert: 10. desember 2007).
  10. 10. Norsk elektronisk legehåndbok. Cøliaki. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 1. oktober 2019).
  11. 11. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T4.1.2.1 Vitamin B12-mangel. https://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 26. mars 2018).