Porta Medicus / MEDISINSKE PROSEDYRER / Indremedisin / Vitamin B 12-mangel (pernisiøs anemi)

Definisjon

• Vitamin B12 (kobalamin) mangel pga. malabsorpsjon, manglende produksjon av intrinsic faktor i magesekken eller andre årsaker som økt behov og bivirkning av legemidler.
• Vitamin B12 mangel fører til en makrocytær anemi (pernisiøs anemi) som i mikroskopet ikke kan skilles fra folatmangelanemi.
• Symptomer kan opptre med normalt og subnormalt s-kobalamin uten hematologiske avvik.

Biokjemi

• 2 reaksjoner hvor B12 - derivert kobalamin er kofaktor.
• En av reaksjonene er omdannelse av homocystein. Lav B12 vil før til opphopning av homocystein.
• Den andre reaksjonen er omsetning av metylmalonat. Lav B12 vil føre til opphopning av metylmalonat.

 Årsak

• Kostindusert vit B12- mangel er sjelden dersom man ikke har mangel på intrinsic faktor eller malabsorpsjon av en eller annen form.
• Vit B12 mangel kan ses for eksempel ved høy alder, ventrikkelreseksjon, ileumreseksjon, Crohns sykdom, cøliaki, stråleskade tarm, kronisk pankreatitt, autoimmun sykdom.
• Økt behov av vit B12 ved streng vegitarkost, hemolyse, graviditet og langvarig hypotyreose
• Årsak til vit B12 mangel kan være inntak av legemidler som biguanider, aminosalicylsyrer, kalsiumfjernende midler.
• Viktigste kilder til vit B12 i kosten er egg, kjøtt, melk og lever.

 Symptomer

• Klinisk manifestasjon kan variere fra lette biokjemiske avvik til alvorlige hematologiske, nevrologiske og psykiatriske tilstander inkludert demensliknende tilstander.
• Hvis nevrologiske funn: Hyppigst nedsatt vibrasjonssans og leddsans, sentral og perifer nevropati. Nevropati uten anemi forekommer nok oftere enn hva man trodde tidligere.
• Andre mer sjeldne: Svekkede/opphevede reflekser. Redusert berørings- og smertesans. Ataktisk gange. Redusert kraft i underekstremiteter. Hyperrefleksi.
• Psykiatriske funn. Psykisk treghet, depresjoner, akutte psykoser, demenstilstander.
• Hvis anemi: Anemisymptomer (slapphet, tretthet, dyspnø).
• Mange har ikke makrocytær anemi grunnet samtidig jernmangel.
• Ved alvorlig B12 mangel: Ofte gulblek hud (ikterus og anemi) glatt og øm tunge, uten furer.

 Utredning i allmennpraksis

• B12 (se-kobalamin), Hb, MCV(høy, men kan være normal eller lav ved samtidig jernmangel), LPK og TPK (kan være lave), se-ferritin, TSH, se-metylmalonat (høy), se-homocystein (høy). LD (høy)
• Lav B12 må vurderes sammen med andre nevnte parametre. Sannsynlighet for funksjonell B12 mangel øker fra 10% ved B12 = 200 pmol/l til 50% ved B12 = 100 pmol/l.
• Meylmalonat gir bedre og sikrere mål på en B12 mangel.

B12 i nedre del av referenseområdet ( 80-250 pmol/l) og samtidig en eller flere av følgende funn tyder på B12 mangel:

• Anemi
• Nevrologiske/psykiatriske symptomer
• MCV lik eller over 103 (makrocytose)
• Hypersegmenterte granulocytter, makroovalocytose (men blodutstryk ofte vanskelig å tolke)
• Høy LD
• Påvisning av antistoffer mot intrinsic faktor og/eller parietalceller
• Forhøyet se-metylmalonat og/eller se-homocystein
• Eldre pasienter med isolert B12- mangel trenger ikke utredes videre.
• Pasienter med lav B12 og men med normalt homocystein og metylmalonat skal ikke behandles.
• Yngre pasienter med påvist B12 mangel kan henvises til gastroskopi med tynntarmsbiopsi.

Behandling

• Substitusjon med vitamin B12 i.m. 1mg/uke i 4 uker. Deretter 1mg hver 1-3 mnd - alt. tablett behandling. TrioBe tabletter (som også inneholder folsyre og pyridoksin (=B6))
• Forebyggende bør tilbys følgende pasientgrupper: Ventrikkel/ileumreserserte, atrofisk gastritt og lav se-kobolamin, streng vegetariansk kost. Vitamin B12 tbl - 1mg/dag
• Det har ingen hensikt å måle B12 for å følge behandlingseffekt. B12 blir alltid høy ved substitusjon, særlig ved parenteral behandling.
• Evt. tilskudd av jern under behandling pga. påvirkning erytropoiesen.

Porta Medica redaksjonen mars 2009 Nyttige lenker Måling av metylmalonsyre, homocystein og metionin ved kobalamin- og folatmangel og homocystinuri Tidsskr Nor Legeforening 2008; 128:690-3 (Opprettet 10.jan.2004, sist endret 06.mar.2012) Emneord (TAGS):

• ICPC - B81: Anemi B12 vitaminmangel INA