Kurv
0
kr 0,00
Sundhed.dk
Vitamin B12 mangel
Fagligt opdateret:06.02.2020
Definition
Nogle patienter med vitamin B12 (cobalamin) mangel vil med tiden udvikle klassisk perniciøs anæmi, som sædvanligvis er nem at diagnosticere
Den diagnostiske udfordring gælder patienter, som har vitamin B12-mangel, ofte uden anæmi
Selv om det er vanskeligt at diagnosticere asymptomatiske patienter, er det vigtigt at stille diagnosen tidligt, fordi eventuelle neurologiske manifestationer kan blive irreversible, hvis behandlingen sættes ind for sent
Man har ledt efter tidlige biokemiske markører for vitamin B12-mangel og har forbedret metoderne for måling af de to metabolitter, som akkumuleres, hvis vitamin B12 mangler:
Plasma metylmalonat (MMA)
Plasma total homocystein (tHcy)
Forekomst
Hvis vitamin B12-mangel defineres som en øget koncentration af MMA, er vitamin B12-mangel ikke længere nogen helt sjælden sygdom
Ætiologi og patogenese
Mangel på vitamin B12 kan skyldes utilstrækkelig indtagelse eller malabsorption af vitamin B12
Utilstrækkelig indtagelse
Ses blandt vegetarianere
Bortset herfra er utilstrækkeligt indtagelse usædvanlig i den industrialiserede del af verden
Malabsorption
Malabsorption af vitamin B12 forekommer hos patienter med forskellige gastrointestinale sygdomme
Nedsat eller ophævet udskillelse af gastrisk intrinsic factor og/eller hypo- eller aklorhydri som ses hos patienter med ødelagt ventrikelslimhinde, forårsaget enten af autoimmune mekanismer eller som følge af slimhindeatrofi
Aklorhydri hindrer ekstraktion af vitamin B12 fra protein i kosten, og da intrinsic factor er nødvendig for den intestinale internalisering af vitamin B12, kan mangel på dette protein føre til forstyrret vitamin B12 optagelse
Prævalens af ventrikelatrofi stiger med alderen - måske en forklaring på, at malabsorption af vitamin B12 bliver hyppigere med alderen
Malabsorption forekommer også ved pankreassvigt på grund af mangel på de enzymer, som behøves for at frigøre vitamin B12 fra det protein (haptocorrin) som binder det fordøjede vitamin B12
Andre årsager til malabsorption er ventrikel- eller ileum-resektion og forstyrrelser i tyndtarmen som f.eks cøliaki, Crohns sygdom og ileitis
Langtidsbrug af protonpumpehæmmere, H2-receptor blokkere og biguanider (metformin) kan føre til nedsat optagelse af vitamin B12 og muligvis udvikling af vitamin B12-mangel
Disponerende faktorer
Vegetarianere (veganer)
Ventrikel- eller ileum-resektion
Gastrointestinale sygdomme med kompromitteret absorption af vitamin B12 (f.eks. cøliaki, Mb. Crohn)
Visse medikamenter (se ovenfor)
ICPC-2
B81 Vitamin B12-/folinsyremangelanæmi
ICD-10/SKS-koder
Diagnose
Diagnostiske kriterier
Lavt plasma cobalamin og/eller højt metylmalonat og total homocystein
Evt. kliniske tegn på perniciøs anæmi
Se detaljer under supplerende undersøgelser
Differentialdiagnoser
Folatmangel
Hvornår bør vitamin B12-mangel mistænkes?
Tilstanden bør mistænkes hos alle patienter med makrocytær anæmi
Tilstanden bør mistænkes hos alle patienter med uforklarlige neuropsykiatriske symptomer og/eller gastrointestinale symptomer som f.eks. anoreksi og diarré
Speciel opmærksomhed bør vies patienter, som er i risiko for at udvikle vitamin B12-mangel
Ældre mennesker med øget risiko for atrofisk gastritis
Vegetarianere og veganere
Patienter med intestinal sygdom
Andre grupper i risiko er patienter med autoimmune sygdomme som Graves sygdom, thyreoidit og vitiligo, og patienter som anvender protonpumpehæmmere, H2-blokkere eller metformin i lange perioder
Sygehistorie
Perniciøs anæmi
Patienter med denne relativt sjældne, klassiske sygdom har symptomer på makrocytær anæmi, glossitis og eventuelt neurologiske manifestationer som paræstesier og unormal gang på grund af forstyrrelser i vibrationssansen og proprioceptionen
De fleste af disse patienter er lette at diagnosticere. Hvis de bliver diagnosticeret og behandlet i tide, kan de blive helbredt
Centrale anamnestiske oplysninger
Vegetarianer?
Tarmsygdom?
Fjernet noget af mavesækken eller tarmen?
Kliniske fund
Neurologiske udfald?
Psykiatriske symptomer?
Supplerende undersøgelser
Blodprøver
Hb, MCV, MCHC, retikulocyttal, plasma cobalamin, serum folat, leukocyt-og differentialtælling, trombocyttal, ALAT, LDH, basisk phosphatase, bilirubin, koagulationsfaktorer 2,7,10, albumin, kreatinin, Na+, K+, CRP
Tolkning
Ved perniciøs anæmi er anæmien typisk makrocytær (forhøjet MCV)
LDH ofte forhøjet - afspejler hæmolyse (karakteristisk er hæmolysen ikke - som normalt ved hæmolytiske anæmier - ledsaget af retikulocytose, da erytropoiesen mangler byggestenen vitamin B12 for at kunne generere erytrocytter). LDH-værdier op til flere 1000 ikke ualmindeligt
Anæmien kan være meget udtalt på diagnosetidspunktet og desuagtet forbavsende få anæmisymptomer. Patientens kardiovaskulære system har adapteret sig til den lave Hb-koncentration - anæmien er udviklet langsomt over mange måneder
Eventuelt ses samtidig leukopeni og trombocytopeni 😊 pancytopeni), idet vitamin B12-manglen involverer alle 3 cellelinjer
De to metabolitmarkører MMA og tHcy betragtes som mere sensitive markører på vitamin B12 status end plasma cobalaminværdierne
Plasma cobalamin
Er rutineundersøgelsen og er nedsat ved vitamin B12-mangel
Testen er let tilgængelig og billig. Referenceværdierne varierer, fordi forskellige metoder anvendes
Plasma cobalamin kan være nedsat, hvis haptocorrin er reduceret (granulocytopeni), og øget, hvis haptocorrin er øget (granulocytose) (f.eks. ved de kroniske myeloproliferative sygdomme - især ved polycythæmia vera, primær myelofibrose og kronisk myeloid leukæmi)
Metylmalonat (MMA)
Øget ved vitamin B12-mangel
Testen er ikke en rutineanalyse, og den er kostbar
Sensitiviteten er høj, men specificiteten er diskutabel
Falsk positive værdier ses hyppigt ved nedsat nyrefunktion
Total homocystein (tHcy)
Øget ved vitamin B12-mangel
Speciel prøveprocedure kræves
Sensitiviteten er høj, mens specificiteten er lav. Påvirkes af livsstilsfaktorer som rygning, alkoholindtagelse, kaffeforbrug
Falsk positive værdier er hyppig ved folatmangel, ved vitamin B6-mangel og ved reduceret nyrefunktion
Trin 1
Cobalamin anbefales som første prøve (med forbehold for variationer i referenceområdet)
Hvis værdien er over 250 pmol/l, foreligger der ikke vitamin B12-mangel
Hvis prøvesvaret er 25 % lavere end nedre grænse i referenceområdet, foreligger der B12-mangel (<125 pmol/l hvis nedre grænse er 156 pmol/l)
Hvis prøvesvaret er 125-250 pmol/l, anbefales at tage MMA
Baseret på MMA-værdien og kliniske tegn, kan vitamin B12-mangel bekræftes (MMA > 0,75 µmol/l) eller afvises (MMA < 0,29 µmol/l)
Hvis MMA er i området 0,29-0,75 µmol/l anbefales ny prøve af cobalamin og MMA efter et år, med mindre der er klare kliniske tegn på vitamin B12-mangel og behov for behandling
moderat øget MMA stiger ikke væsentligt på 1-4 år uden behandling
Moderat forhøjede MMA-værdier har i behandlingsstudier vist sig at give mindre klinisk effekt af behandling med vitamin B12, derfor anbefales grænsen at ligge så højt som > 0,75 µmol/l
Når diagnosen vitamin B12-mangel er stillet, er næste udfordring at finde årsagen
Trin 2
Ved kostsvigt (vegetarianer eller veganer) eller hos patienter med ventrikel- eller ilealresektion er yderligere laboratorieprøver sædvanligvis unødvendige
Hos alle andre patienter anbefales yderligere tests for at klargøre årsagen til vitamin B12-manglen og særlig for at afklare, om patienten har klassisk perniciøs anæmi
Trin 3
Antistoffer mod intrinsic factor
Er patognomonisk for perniciøs anæmi
Specificiteten er ca. 100 %, mens sensitiviteten er ca. 70 %
Parietalcelle antistoffer
Påviselig hos ca. 80 % med perniciøs anæmi
Specificiteten er meget lav
Udredning af vitamin B12 mangel
Udredning af vitamin B12 mangel
Andre undersøgelser
Endoskopi?
Da patienter med perniciøs anæmi har øget risiko for at udvikle ventrikelkræft, er endoskopisk screening blevet anbefalet hvert 5. år hos yngre personer med sygdommen
Herhjemme anbefales gastroskopi på diagnosetidspunktet. Kontrolgastroskopi med regelmæssige mellemrum anbefales ikke generelt, men bør foretages ved mindste mistanke om udvikling af ventrikelcancer (dyspepsi, vægttab)
Knoglemarvsundersøgelse??
Er ikke længere standardundersøgelse ved vitamin B12-mangel
Bør kun foretages hvis der er mistanke om samtidig malignitet
Hvornår skal patienten henvises?
Ved usikkerhed om diagnosen og ved manglende respons på behandling
Link til vejledninger
Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
B81 Vitamin B12-/folinsyremangelanæmi
Behandling
Behandlingsmål
Korrigere vitamin B12 niveauet i kroppen
Forhindre udvikling af perniciøs anæmi
Generelt om behandlingen
Det er ikke altid let at fastslå, om en patient lider af vitamin B12-mangel, idet specificiteten af p-cobalamin ikke er høj, og der findes ikke sjældent moderat nedsatte værdier, selvom at patienten har vitamin B12 mangel, dvs. falsk positive.
Patienter med vitamin B12-mangel trods normal absorption, således som vegetarianere og veganer, behøver kun dagligt tilskud i form af en vitaminpille som indeholder mindst 6 µg af vitamin B12
Patienter med irreversible årsager til vitamin B12-mangel behøver livslang behandling med farmakologiske doser af vitamin B
Hvad kan patienten selv gøre?
Veganer (vegetarianere)
Det er beregnet, at tre deciliter mælk og tre osteskiver om dagen dækker dagsbehovet for vitamin B12
Medicinsk behandling
Vitamin B12
Forskellige former for vitamin B12 kan bruges, inklusive cyano-, hydroxo- og methylcobalamin
Hydroxocobalamin har fordelen med en langsom metabolisme, dog har depotvarianten af cyanocobalamin endnu langsommere metabolisme
Administrationsform
Injektion
I de fleste lande gives vitamin B12 fortsat som intramuskulære injektioner i form af cyanocobalamin eller hydroxocobalamin
Tradition vedrørende både dosis og administrationsform varierer betydelig
I Danmark er anbefalet praksis at injicere 1000 µg af depotpræparatet af cyanocobalamin ugentligt i 4 uger og derefter hver 3. måned eller hydroxocobalamin hver 2. måned
Af en eller anden ukendt grund er der nogle patienter, som behøver vedligeholdelsesbehandling med kortere intervaller, selv om depotpræparatet cyanocobalamin bruges
Tabletter
Nogen foretrækker at bruge peroralt vitamin B12
Flere studier rapporterer, at en daglig dosis med mindst 1000 µg vitamin B12 er tilstrækkelig til at opretholde normal vitamin B12 status hos patienter med hæmatologiske manifestationer
Effekten af peroral behandling hos patienter med markante neurologiske manifestationer er ikke tilstrækkelig afklaret, således at for denne gruppe vil man indtil videre anbefale parenteral behandling
Hos patienter med anæmi
Når behandlingen med vitamin B12 er startet, vil den øgede produktion af røde blodceller (retikulocytose) øge jernbehovet. Derfor er det vigtigt at monitorere og korrigere jernmangel
Folatmangel kan afdækkes gennem et fald i plasmafolat efter opstart med vitamin B12 behandling
Behandling ved uklart sygdomsbillede
Det er vanskeligt at give råd om behandling eller ikke hos patienter, hvor kliniske symptomer og laboratorieprøver er modstridende
Hos patienter med klare tegn på vitamin B12-mangel anbefales behandling uafhængig af, hvad laboratorieprøverne måtte vise
Hos patienter med uspecifikke symptomer i kombination med prøvesvar, som ligger i grænseområdet, kan man vurdere at følge effekten af vitamin B12 behandling og fortsætte behandlingen, hvis der tilkommer klar klinisk bedring, evt. tage nye prøver efter 1 år
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb
Forløbet er uklart, men man antager, at for mange vil tilstanden progrediere uden behandling
Komplikationer
Perniciøs anæmi
Prognose
God med tidlig behandling og før irreversible neurologiske skader foreligger
Monitorering af behandlingseffekt
Vedr. anæmi er monitoringen simplel - måling af Hb-koncentrationen (f.eks. efter ca. 1 mdr.) og hertil kan føjes måling af retikulocyttallet (f.eks. efter 1 uge) som prompte vil stige i løbet af dage, når behandling med vitaimin B12 indledes
Vedr. andet klinisk billede - f.eks. polyneuropati - er det en klinisk vurdering der afgør, om der er behandlingseffekt
Vedr. biokemisk monitorering af behandlingen hos patienter som ikke har anæmi (jvf ovenfor): Måling af plasma - cobalamin. Hvis den er normal (eller forhøjet) under behandling, får patienten sufficient behandling
Vedr. injektionsbehandling versus tabletbehandling: Overordnet ligeværdige. Hvis tabletbehandling vælges, anbefales at måle plasma-cobalamin 1-2 X /år (dårlig compliance ?)
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Vitamin B12-mangel
Kilder
Referencer
Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Podell ER, et al, Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med 1988;318: 1720-8NEJM
Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J, Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood 1998;92: 1191-8Blood
Birgens HS , Bergmann O, Borregaard N et al, Benigne hæmatologiske sygdomme hos voksne. Diagnostik og behandling. Ugeskrift for Læger 2003;4: 22PubMed
Hvas A-M, Ellegaard J, Nexø E, Diagnostik af vitamin B12-mangel - tid til eftertanke. Ugeskr Læger 2003;165: 1971-6Ugeskrift
Norberg B, Vitamin B12 i Norden. Ugeskr Læger 2003;165: 1977-8Ugeskrift
Solomon LR, Cobalamin-responsive disorders in the ambulatory care setting: unreliability of cobalamin, methylmalonic acid, and homocysteine testing. Blood 2005;105: 978-85Blood
Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, Goringe A, Hood K, McCaddon A, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005Vis kilde
Hvas A-M, Nexo E, Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency. An update. Haematologica 2006;91: 1506-12PubMed
Stabler SP, Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013;368(2): 149-60NEJM
Sundhedsstyrelsen: Rationel Farmakoterapi: Midler mod BlodmangelVis kilde
Vitamin B12-mangel uden anæmi - en vigtig diagnose af Ebba Nexø, Bettina Borre Buhl, Johan Frederik Håkonsen Arend, Månedskrift for almen praksis, 2017Vis kilde
Fagmedarbejdere
Hans Carl Hasselbalch, professor, overlæge, dr.med., Hæmatologisk afd., Roskilde Sygehus, Københavns Universitet
Erling Peter Larsen, speciallæge i almen medicin,
Christina Gerlach Øgard, alm. praktiserende læge, ph.d., Birkerød
Indhold leveret af:
Fagligt opdateret:06.02.2020
Basisoplysninger
Definition
Nogle patienter med vitamin B12 (cobalamin) mangel vil med tiden udvikle klassisk perniciøs anæmi, som sædvanligvis er nem at diagnosticere
Den diagnostiske udfordring gælder patienter, som har vitamin B12-mangel, ofte uden anæmi
Selv om det er vanskeligt at diagnosticere asymptomatiske patienter, er det vigtigt at stille diagnosen tidligt, fordi eventuelle neurologiske manifestationer kan blive irreversible, hvis behandlingen sættes ind for sent
Man har ledt efter tidlige biokemiske markører for vitamin B12-mangel og har forbedret metoderne for måling af de to metabolitter, som akkumuleres, hvis vitamin B12 mangler:
Plasma metylmalonat (MMA)
Plasma total homocystein (tHcy)
Forekomst
Hvis vitamin B12-mangel defineres som en øget koncentration af MMA, er vitamin B12-mangel ikke længere nogen helt sjælden sygdom
Ætiologi og patogenese
Mangel på vitamin B12 kan skyldes utilstrækkelig indtagelse eller malabsorption af vitamin B12
Utilstrækkelig indtagelse
Ses blandt vegetarianere
Bortset herfra er utilstrækkeligt indtagelse usædvanlig i den industrialiserede del af verden
Malabsorption
Malabsorption af vitamin B12 forekommer hos patienter med forskellige gastrointestinale sygdomme
Nedsat eller ophævet udskillelse af gastrisk intrinsic factor og/eller hypo- eller aklorhydri som ses hos patienter med ødelagt ventrikelslimhinde, forårsaget enten af autoimmune mekanismer eller som følge af slimhindeatrofi
Aklorhydri hindrer ekstraktion af vitamin B12 fra protein i kosten, og da intrinsic factor er nødvendig for den intestinale internalisering af vitamin B12, kan mangel på dette protein føre til forstyrret vitamin B12 optagelse
Prævalens af ventrikelatrofi stiger med alderen - måske en forklaring på, at malabsorption af vitamin B12 bliver hyppigere med alderen.
Malabsorption forekommer også ved pankreassvigt på grund af mangel på de enzymer, som behøves for at frigøre vitamin B12 fra det protein (haptocorrin) som binder det fordøjede vitamin B12
Andre årsager til malabsorption er ventrikel- eller ileum-resektion og forstyrrelser i tyndtarmen som f.eks cøliaki, Crohns sygdom og ileitis.
Langtidsbrug af protonpumpehæmmere, H2-receptor blokkere og biguanider (metformin) kan føre til nedsat optagelse af vitamin B12 og muligvis udvikling af vitamin B12-mangel.
Disponerende faktorer
Vegetarianere (veganer)
Ventrikel- eller ileum-resektion
Gastrointestinale sygdomme med kompromitteret absorption af vitamin B12 (f.eks. cøliaki, Mb. Crohn)
Visse medikamenter (se ovenfor)
ICPC-2
B81 Vitamin B12-/folinsyremangelanæmi
ICD-10/SKS-koder
Diagnose
Diagnostiske kriterier
Lavt plasma cobalamin og/eller højt metylmalonat og total homocystein
Evt. kliniske tegn på perniciøs anæmi
Se detaljer under supplerende undersøgelser
Differentialdiagnoser
Folatmangel
Hvornår bør vitamin B12-mangel mistænkes?
Tilstanden bør mistænkes hos alle patienter med makrocytær anæmi
Tilstanden bør mistænkes hos alle patienter med uforklarlige neuropsykiatriske symptomer og/eller gastrointestinale symptomer som f.eks. anoreksi og diarré
Speciel opmærksomhed bør vies patienter, som er i risiko for at udvikle vitamin B12-mangel
Ældre mennesker med øget risiko for atrofisk gastritis
Vegetarianere og veganere
Patienter med intestinal sygdom
Andre grupper i risiko er patienter med autoimmune sygdomme som Graves sygdom, thyreoidit og vitiligo, og patienter som anvender protonpumpehæmmere, H2-blokkere eller metformin i lange perioder
Sygehistorie
Perniciøs anæmi
Patienter med denne relativt sjældne, klassiske sygdom har symptomer på makrocytær anæmi, glossitis og eventuelt neurologiske manifestationer som paræstesier og unormal gang på grund af forstyrrelser i vibrationssansen og proprioceptionen
De fleste af disse patienter er lette at diagnosticere. Hvis de bliver diagnosticeret og behandlet i tide, kan de blive helbredt
Centrale anamnestiske oplysninger
Vegetarianer?
Tarmsygdom?
Fjernet noget af mavesækken eller tarmen?
Kliniske fund
Neurologiske udfald?
Psykiatriske symptomer?
Supplerende undersøgelser
Blodprøver
Hb, MCV, MCHC, retikulocyttal, plasma cobalamin, serum folat, leukocyt-og differentialtælling, trombocyttal, ALAT, LDH, basisk phosphatase, bilirubin, koagulationsfaktorer 2,7,10, albumin, kreatinin, Na+, K+, CRP
Tolkning
Ved perniciøs anæmi er anæmien typisk makrocytær (forhøjet MCV)
LDH ofte forhøjet - afspejler hæmolyse (karakteristisk er hæmolysen ikke - som normalt ved hæmolytiske anæmier - ledsaget af retikulocytose, da erytropoiesen mangler byggestenen vitamin B12 for at kunne generere erytrocytter). LDH-værdier op til flere 1000 ikke ualmindeligt
Anæmien kan være meget udtalt på diagnosetidspunktet og desuagtet forbavsende få anæmisymptomer. Patientens kardiovaskulære system har adapteret sig til den lave Hb-koncentration - anæmien er udviklet langsomt over mange måneder
Eventuelt ses samtidig leukopeni og trombocytopeni 😊 pancytopeni), idet vitamin B12-manglen involverer alle 3 cellelinjer
De to metabolitmarkører MMA og tHcy betragtes som mere sensitive markører på vitamin B12 status end plasma cobalaminværdierne
Plasma cobalamin
Er rutineundersøgelsen og er nedsat ved vitamin B12-mangel
Referenceværdierne varierer, fordi forskellige metoder anvendes-Testen er let tilgængelig og billig.
Plasma cobalamin kan være nedsat, hvis haptocorrin er reduceret (granulocytopeni), og øget, hvis haptocorrin er øget (granulocytose) (f.eks. ved de kroniske myeloproliferative sygdomme - især ved polycythæmia vera, primær myelofibrose og kronisk myeloid leukæmi)
Metylmalonat (MMA)
Øget ved vitamin B12-mangel
Testen er ikke en rutineanalyse, og den er kostbar
Sensitiviteten er høj, men specificiteten er diskutabel
Falsk positive værdier ses hyppigt ved nedsat nyrefunktion
Total homocystein (tHcy)
Øget ved vitamin B12-mangel
Speciel prøveprocedure kræves
Sensitiviteten er høj, mens specificiteten er lav. Påvirkes af livsstilsfaktorer som rygning, alkoholindtagelse, kaffeforbrug
Falsk positive værdier er hyppig ved folatmangel, ved vitamin B6-mangel og ved reduceret nyrefunktion
Trin 1
Cobalamin anbefales som første prøve (med forbehold for variationer i referenceområdet)
Hvis værdien er over 250 pmol/l, foreligger der ikke vitamin B12-mangel
Hvis prøvesvaret er 25 % lavere end nedre grænse i referenceområdet, foreligger der B12-mangel (<125 pmol/l hvis nedre grænse er 156 pmol/l)
Hvis prøvesvaret er 125-250 pmol/l, anbefales at tage MMA
Baseret på MMA-værdien og kliniske tegn, kan vitamin B12-mangel bekræftes (MMA > 0,75 µmol/l) eller afvises (MMA < 0,29 µmol/l)
Hvis MMA er i området 0,29-0,75 µmol/l anbefales ny prøve af cobalamin og MMA efter et år, med mindre der er klare kliniske tegn på vitamin B12-mangel og behov for behandling
moderat øget MMA stiger ikke væsentligt på 1-4 år uden behandling
Moderat forhøjede MMA-værdier har i behandlingsstudier vist sig at give mindre klinisk effekt af behandling med vitamin B12, derfor anbefales grænsen at ligge så højt som > 0,75 µmol/l
Når diagnosen vitamin B12-mangel er stillet, er næste udfordring at finde årsagen
Trin 2
Ved kostsvigt (vegetarianer eller veganer) eller hos patienter med ventrikel- eller ilealresektion er yderligere laboratorieprøver sædvanligvis unødvendige
Hos alle andre patienter anbefales yderligere tests for at klargøre årsagen til vitamin B12-manglen og særlig for at afklare, om patienten har klassisk perniciøs anæmi
Trin 3
Antistoffer mod intrinsic factor
Er patognomonisk for perniciøs anæmi
Specificiteten er ca. 100 %, mens sensitiviteten er ca. 70 %
Parietalcelle antistoffer
Påviselig hos ca. 80 % med perniciøs anæmi
Specificiteten er meget lav
Udredning af vitamin B12 mangel
Udredning af vitamin B12 mangel
Andre undersøgelser
Endoskopi?
Da patienter med perniciøs anæmi har øget risiko for at udvikle ventrikelkræft, er endoskopisk screening blevet anbefalet hvert 5. år hos yngre personer med sygdommen
Herhjemme anbefales gastroskopi på diagnosetidspunktet. Kontrolgastroskopi med regelmæssige mellemrum anbefales ikke generelt, men bør foretages ved mindste mistanke om udvikling af ventrikelcancer (dyspepsi, vægttab)
Knoglemarvsundersøgelse??
Er ikke længere standardundersøgelse ved vitamin B12-mangel
Bør kun foretages hvis der er mistanke om samtidig malignitet
Hvornår skal patienten henvises?
Ved usikkerhed om diagnosen og ved manglende respons på behandling
Link til vejledninger
Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
B81 Vitamin B12-/folinsyremangelanæmi
Behandling
Behandlingsmål
Korrigere vitamin B12 niveauet i kroppen
Forhindre udvikling af perniciøs anæmi
Generelt om behandlingen
Det er ikke altid let at fastslå, om en patient lider af vitamin B12-mangel, idet specificiteten af p-cobalamin ikke er høj, og der findes ikke sjældent moderat nedsatte værdier, selvom at patienten har vitamin B12 mangel, dvs. falsk positive.
Patienter med vitamin B12-mangel trods normal absorption, således som vegetarianere og veganer, behøver kun dagligt tilskud i form af en vitaminpille som indeholder mindst 6 µg af vitamin B12
Patienter med irreversible årsager til vitamin B12-mangel behøver livslang behandling med farmakologiske doser af vitamin B
Hvad kan patienten selv gøre?
Veganer (vegetarianere)
Det er beregnet, at tre deciliter mælk og tre osteskiver om dagen dækker dagsbehovet for vitamin B12
Medicinsk behandling
Vitamin B12
Forskellige former for vitamin B12 kan bruges, inklusive cyano-, hydroxo- og methylcobalamin
Hydroxocobalamin har fordelen med en langsom metabolisme, dog har depotvarianten af cyanocobalamin endnu langsommere metabolisme
Administrationsform
Injektion
I de fleste lande gives vitamin B12 fortsat som intramuskulære injektioner i form af cyanocobalamin eller hydroxocobalamin
Tradition vedrørende både dosis og administrationsform varierer betydelig
I Danmark er anbefalet praksis at injicere 1000 µg af depotpræparatet af cyanocobalamin ugentligt i 4 uger og derefter hver 3. måned eller hydroxocobalamin hver 2. måned
Af en eller anden ukendt grund er der nogle patienter, som behøver vedligeholdelsesbehandling med kortere intervaller, selv om depotpræparatet cyanocobalamin bruges
Tabletter
Nogen foretrækker at bruge peroralt vitamin B12
Flere studier rapporterer, at en daglig dosis med mindst 1000 µg vitamin B12 er tilstrækkelig til at opretholde normal vitamin B12 status hos patienter med hæmatologiske manifestationer
Effekten af peroral behandling hos patienter med markante neurologiske manifestationer er ikke tilstrækkelig afklaret, således at for denne gruppe vil man indtil videre anbefale parenteral behandling
Hos patienter med anæmi
Når behandlingen med vitamin B12 er startet, vil den øgede produktion af røde blodceller (retikulocytose) øge jernbehovet. Derfor er det vigtigt at monitorere og korrigere jernmangel
Folatmangel kan afdækkes gennem et fald i plasmafolat efter opstart med vitamin B12 behandling
Behandling ved uklart sygdomsbillede
Det er vanskeligt at give råd om behandling eller ikke hos patienter, hvor kliniske symptomer og laboratorieprøver er modstridende
Hos patienter med klare tegn på vitamin B12-mangel anbefales behandling uafhængig af, hvad laboratorieprøverne måtte vise
Hos patienter med uspecifikke symptomer i kombination med prøvesvar, som ligger i grænseområdet, kan man vurdere at følge effekten af vitamin B12 behandling og fortsætte behandlingen, hvis der tilkommer klar klinisk bedring, evt. tage nye prøver efter 1 år
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb
Forløbet er uklart, men man antager, at for mange vil tilstanden progrediere uden behandling
Komplikationer
Perniciøs anæmi
Prognose
God med tidlig behandling og før irreversible neurologiske skader foreligger
Monitorering af behandlingseffekt
Vedr. anæmi er monitoringen simplel - måling af Hb-koncentrationen (f.eks. efter ca. 1 mdr.) og hertil kan føjes måling af retikulocyttallet (f.eks. efter 1 uge) som prompte vil stige i løbet af dage, når behandling med vitaimin B12 indledes
Vedr. andet klinisk billede - f.eks. polyneuropati - er det en klinisk vurdering der afgør, om der er behandlingseffekt
Vedr. biokemisk monitorering af behandlingen hos patienter som ikke har anæmi (jvf ovenfor): Måling af plasma - cobalamin. Hvis den er normal (eller forhøjet) under behandling, får patienten sufficient behandling
Vedr. injektionsbehandling versus tabletbehandling: Overordnet ligeværdige. Hvis tabletbehandling vælges, anbefales at måle plasma-cobalamin 1-2 X /år (dårlig compliance ?)
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Vitamin B12-mangel
Kilder
Referencer
Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Podell ER, et al, Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med 1988;318: 1720-8NEJM
Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J, Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood 1998;92: 1191-8Blood
Birgens HS , Bergmann O, Borregaard N et al, Benigne hæmatologiske sygdomme hos voksne. Diagnostik og behandling. Ugeskrift for Læger 2003;4: 22PubMed
Hvas A-M, Ellegaard J, Nexø E, Diagnostik af vitamin B12-mangel - tid til eftertanke. Ugeskr Læger 2003;165: 1971-6Ugeskrift
Norberg B, Vitamin B12 i Norden. Ugeskr Læger 2003;165: 1977-8
Liker
Perniciøs anæmi
Fagligt opdateret:06.01.2016
Basisoplysninger1,2,3,4,5
Definition og nøglepunkter
Anaemia perniciosa (AP) er en B12 malabsorptionstilstand, som skyldes manglende intrinsic faktor produktion og som derfor forårsager mangel på vitamin B12 (kobalamin)
I sjældne tilfælde kan anaemia perniciosa være kongenit med mangelsymptomer i 2 årsalderen svarende til, at de medfødte B12 depoter er tømte
Ved debut under 60 årsalderen er sygdommen forårsaget af en autoimmun gastrit, som ofte er ledsaget af andre (arvelige) organspecifikke sygdomme i thyroidea, pankreas (type 1 diabetes), binyrer (Mb Addison), eller hud (vitiligo)
Ved AP efterlader den autoimmune proces en kronisk atrofisk gastritis i fundus/corpus delen
Cancer ventriculi optræder med en øget incidens ved perniciøs anæmi
Derfor anbefales at udføre gastroskopi med biopsitagning som led i den diagnostiske udredning
Ved typisk AP viser biopsien kronisk, atrofisk (autoimmun) gastrit
Kontrolgastroskopi med regelmæssige mellemrum anbefales ikke generelt, men bør foretages ved mindste mistanke om udvikling af ventrikelcancer (dyspepsi, vægttab)
Ætiologi og patogenese ved vitamin B12-mangel
Generelt vedr. vitamin B12
Vitamin B12 kan ikke syntetiseres i organismen og må tilføres i kosten
Al produktion kommer fra bakterier (som trives i mavesækken hos drøvtyggere)
Æg, kød og mælkeprodukter er de vigtigste kilder
Malabsorption
Antistof mod intrinsic faktor = Anaemia Perniciosa (AP): Findes hos ca. 50 % af patienterne; antistoffer mod parietalceller hos ca. 80 %
Sygdom i terminale ileum, som for eksempel cøliaki
Pankreasinsufficiens
Bakteriel overvækst
"Food-cobalamin malabsorption":
Ældre med dårlig syreproduktion har ofte problemer med at frigøre B12 fra bindingsproteinerne i maden
Hos ældre mennesker ses aftagende parietalcellefunktion, som ikke er forårsaget af autoimmunitet
Produktionen af syre er som regel ikke helt ophørt, men kombineret med en nedsat B12-indtagelse fra føden kan resultatet blive en mangelsygdom på linie med AP
Lægemidler
Biguanider (metformin)
Aminosalisylsyrer
Lattergas
Antacida og syrehæmmere (specielt protonpumpehæmmere)
Kolestyramin
Disponerende faktorer til vitamin B12-mangel
Høj alder
Ventrikelresektion eller atrofisk gastritis (og anden autoimmun sygdom)
Tarmskader med ileumresektion, Crohns sygdom, cøliaki, stråleskade
Kronisk pankreatitis
Streng vegetarkost
Alkoholmisbrug
Helicobacter pylori infektion
Vitamin B12-mangel hos mor disponerer for mangel hos nyfødte
ICPC-2
B81 Vitamin B12-/folinsyremangelanæmi
ICD-10
D51 Anæmi forårsaget af vitamin B12-mangel
D510 Anæmi forårsaget af vitamin B12-mangel ved mangel på intrinsic factor
D511 Anæmi forårsaget af malabsorption af vitamin B12 med proteinuri
D512 Anæmi forårsaget af mangel på transkobalamin II
D513 Anden anæmi forårsaget af ernæringsbetinget mangel på vitamin B12
D518 Anden anæmi forårsaget af vitamin B12-mangel
D519 Anæmi forårsaget af vitamin B12-mangel UNS
Diagnose
Lav Hb og serum B12 under nedre referencegrænse - som regel ses ekstremt lave værdier (< 50 pmol/l)
Men: ca. 40 % af patienter med neuro-psykiatriske symptomer, som skyldes B12-mangel, har ikke anæmi
Anæmien er ofte ikke makrocytær ved samtidig jernmangel
B12 serumkoncentration i normalområdet udelukker ikke mangeltilstand
Analysen kan resultere i en uventet »abnorm« værdi:
En almindelig årsag er abnorm koncentration af det vitamin B12-bindende protein, haptocorrin, som væsentligst stammer fra granulocytomsætningen
Lavt serum kobalamin som følge af lavt serum haptocorrin ses således ved hypoplastisk knoglemarv (aplastisk anæmi og neutropeni)
Højt serum kobalamin/haptocorrin ses i forbindelse med infektioner og ved myeloproliferativ sygdom
Årsager til uventet »abnormt« serum kobalamin
Nedsatte værdier:
1. Normal 2,5 %-statistisk variation
2. Nedsat haptocorrin i serum (granulocytopeni)
Forhøjede værdier
1. Forudgående B12-injektion
2. Abnormt højt serum haptocorrin (granulocytose)
3. Akut levercelleudslip (hepatitis)
4. Medbestemmelse af B12-analoger
Vitamin B12 i nedre del af referenceområdet sammen med et eller flere af følgende fund tyder på klinisk signifikant B12-mangel:
Anæmi
Forhøjet methylmalonat (MMA) (se nedenfor)
Forhøjet homocystein (Hcy) (se nedenfor)
Makrocytose (MCV lig eller over 103)
Hypersegmenterede granulocytter
Hæmolysetegn: Høj LDH - ofte 5.000-10.000 - , forhøjet bilirubin og lavt haptoglobin, men ikke retikulocytose (mangler byggestenen = B12 til produktion af erytrocytter)
Påvisning af antistoffer mod intrinsic faktor og/eller parietalceller
Neuropsykiatriske symptomer
På sygehus
Ofte bliver patienten indlagt med svær anæmi - eventuel pancytopeni under diagnosen akut leukæmi eller anden årsag til marvfortrængning
I disse situationer vil altid blive foretaget en knoglemarvsbiopsi
Knoglemarvsbiopsi hører i øvrigt ikke med i den diagnostiske udredning for vitamin B12-mangel
Schillings test udføres ikke længere som led i den diagnostiske udredning for vitamin B12-mangel
Differentialdiagnoser
Jernmangelanæmi
Folatmangel
Anæmi ved kronisk sygdom
Myelomatosis
Alkoholisme
Hypothyreosis
Sygehistorie
Anæmisymptomer
Det langsomme fald i Hb medfører, at patienten adapterer sig til selv meget lave Hb-koncentrationer uden, at svære anæmisymptomer udvikles (Hb ofte meget lav (< 3-4 mmol/l)
Almen svækkelse og træthed ses hos 90 %
Dyspnø findes hos 70 %
Dårlig appetit og vægttab taler for alvorligere grundsygdom
Angina pectoris, hjertesvigt, claudicatio intermittens og mentale forstyrrelser kan debutere eller forværres
Neurologiske symptomer
Symmetriske paræstesier distalt i ekstremiteterne med nedsat gangfunktion
Hukommelsessvigt, anosmi, reduceret smagssans og synstab
Svimmelhed
Reduceret hukommelse
Psykiatriske symptomer
Psykisk træghed
Depressioner
Akutte psykoser
Kliniske fund
Huden er bleg og undertiden let ikterisk (hæmolyse)
Tungen kan være glat og øm
Ragader i mundvigene
Vitiligo kan forekomme
Pustulosis palmoplantaris
Håraffald og grå/hvid hårfarve
Neurologiske fund
Nedsat vibrationssans i ankler, svækket ledsans
Sokkeformet reduceret berørings- og smertesans
Ataktisk gange, reduceret kraft og autonome udfald
Svækkede reflekser, en sjælden gang hyperrefleksi uden anæmi
Lammelser
Inkontinens
Obstipation eller diarré
Supplerende undersøgelser i almen praksis
Ved udredning anbefales at måle plasma kobalamin indledningsvis
Hvis plasma kobalamin ligger i gråzonen, 120-250 pmol/l, kan der suppleres med MMA eller Hcy
Hvis MMA/ Hcy også er i gråzonen (MMA 0,29-0,75 mmol/l), anbefales det at undersøge patienten på ny om ca. et år
Jfr. forslag til udredning i artiklen om vitamin B12 mangel
Blodprøver
Hb er lav
MCV forhøjet (med mindre der foreligger samtidig jernmangel)
Vitamin B12
Lav serum-kobalamin, referenceområde er 120-700 pmol/l. Prøven har lav sensitivitet og specificitet, diagnostisk nøjagtighed er 70-74 %
Hvis andre indikatorer er normale, er diagnosen B12-mangel tvivlsom
Hcy (Homocystein)
Homocystein stiger ved B12-mangel, og kan være forhøjet selv ved normale B12-værdier. Indiceret ved klinisk mistanke, og når prøverne ikke er konklusive
Det diskuteres, om homocystein kunne være primærprøve ved klinisk mistanke om B12-mangel
En normal værdi anses at udelukke mangel på B12 og folat
Hvis homocystein falder med mere end 20-30 % ved B12-behandling, støtter dette en intracellulær mangeltilstand
Men homocystein er også forhøjet ved folatmangel, vitamin B6-mangel og ved nyresvigt
MMA (metylmalonat)
Metylmalonat stiger ved klinisk signifikant B12-mangel
Prøven er ikke forhøjet ved folatmangel
Den prædiktive værdi af isoleret forhøjede MMA-værdier er omdiskuteret. Behandlingsindikation vil være afhængig af, om forhøjet MMA er kombineret med kliniske fund eller patologi i andre laboratorieprøver
Blodudstryg/diff.tælling
MCV
MCV >= 103, men kan være normal eller lav ved samtidig jernmangel
LDH er høj
Trombocytter og leukocytter er ofte lave
Ferritin er normal, eller lav ved samtidig jernmangel
Ferritin kan være kunstig høj ved autoimmun årsag til perniciøs anæmi. Ferritin falder da hurtigt ved start af B12-substitution, og relativ jernmangel kan udvikles under behandling
Andre prøver
Påvisning af antistoffer mod intrinsic faktor og/eller parietalceller
Perifert blodudstryg viser velhæmoglobiniserede store erytrocytter og hypersegmenterede granulocytter (se billeder)
Andre undersøgelser
Perniciosa-patienter har 20 x øget risiko for ventrikelkræft
Undersøgelse: Gastroskopi med biopsi
Antistof mod intrinsic faktor og parietalceller
Serum-gastrin og -pepsinogen, hvor henholdsvis høj og lav værdi taler for atrofisk gastritis
Ingen direkte sammenhæng mellem atrofisk gastritis og B12-mangel, atrofisk gastritis er risikofaktor
Få laboratorier udfører denne analyse
Knoglemarvsbiopsi er aktuel i de tilfælde, hvor sygdomsbilledet ikke er velforklaret ved vitamin B12-mangel. Ofte udføres knoglemarvsbiopsi også, når patienten debuterer med pancytopeni, og diffentialdiagnosen således bl.a. er akut leukæmi eller anden alvorlig hæmatologisk/non hæmatologisk sygdom (anden hæmatologisk cancer - f.eks. malignt lymfom, myelomatose, non-hæmatologisk cancer med marvfortrængning som følge af marvcarcinose)
Hvornår skal patienten henvises?
Ved alvorlig anæmi, pancytopeni eller mistænkt alvorlig grundlidelse
Behandling
Behandlingsmål
Korrektion af mangeltilstanden
Generelt om behandlingen
Vitamin B12 tilskud
Fordi erytropoiesen påskyndes ved behandlingen, kan det blive aktuelt at give tilskud af jern
Hvad kan patienten selv gøre?
Kostforbedring - vitamin B12 findes i kød og animalske proteinerstatninger
Medicinsk behandling
Vitamin B12-injektioner i.m.
Den endegyldige dokumentation for vitamin B12-mangel stilles ex juvantibus f.eks. ved påvisning af typisk retikulocytstigning 5-7 dage efter indgift af cobalamin og normalisering af hæmoglobin i løbet af et par måneder
Initialt: Standarddosis er 5 injektioner af 1 mg med ca. 2 dages mellemrum
Vedligeholdelsesbehandling: 1 mg hver 2-3 måned livslangt
Injektionsbehandling anbefales ved behandlingsstart for at opnå en hurtig effekt
Vitamin B12 som tabletter
Blodtransfusion
Hvis blodtransfusion initialt vurderes indiceret, skal transfusionen gives med forsigtighed og korrigeres over et par dage. Det skyldes, at blodtransfusionen kan udløse hjertesvigt. Patientens kardiovaskulære system er under den gradvise udvikling af den ofte svære megaloblastære anæmi blevet adapteret hertil, hvorfor en for hurtig korrektion kan udløse lungeødem
Forebyggende behandling
Anbefales til specielle grupper
Ventrikel- og ileumresektion og andre kroniske tarmsygdomme:
Mb. Crohn, ulcerøs kolitis, cøliaki, kronisk atrofisk gastritis og forstyrrelser i den enterohepatiske recirkulation
Patienter med atrofisk gastritis og lavt serum-kobalamin
Vegetarianere som følger en streng vegetarkost
Vitamin B12-tablet daglig
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb
Tilstanden udvikles som oftest langsomt, fordi leveren har lagre af vitamin B12 som varer 3-4 år
Neurologisk påvirkning findes selv uden anæmi-symptomer
Komplikationer
Associerede sygdomme til vitamin B12 -mangel
Thyroideasygdomme
Addisons sygdom
Ventrikelkræft
Polypper, karcinomer, dysplasier
Crohns sygdom
Cøliaki
Diabetes type I
Prognose
God prognose ved adækvat behandling
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Perniciøs anæmi
Vitamin B12 mangel
Opfølgning
Plan
Behøver jævnlige kontroller 1-2 gange om året
Hvad bør man kontrollere
Respons på behandling kontrolleres gennem normalisering af unormale prøver og bedring af symptomer
Aktuelle prøver: Hb, retikulocyttal
Kilder
Referencer
Birgens HS , Bergmann O, Borregaard N et al, Benigne hæmatologiske sygdomme hos voksne. Diagnostik og behandling. Ugeskrift for Læger 2003;4: 22PubMed
Hvas A-M, Ellegaard J, Nexø E, Diagnostik af vitamin B12-mangel - tid til eftertanke. Ugeskr Læger 2003;165: 1971-6Ugeskrift
Norberg B, Vitamin B12 i Norden. Ugeskr Læger 2003;165: 1977-8Ugeskrift
Norberg B, Homocystein - inte riskfaktor men väl bristmarkör och riskmarkör. Läkartidningen 2001;98: 3686-8PubMed
Stabler SP, Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013;368: 149-60NEJM
Fagmedarbejdere
Hans Carl Hasselbalch, professor, overlæge, dr.med., Hæmatologisk afd., Roskilde Sygehus, Københavns Universitet
Christina Gerlach Øgard, alm. praktiserende læge, ph.d., Birkerød
John Sahl Andersen, alm. prakt. læge, lektor, ph.d.,
Indhold leveret af:
Lægehåndbogen
Kristianiagade 12
2100 København Ø
laegehaandbogen@dadl.dk
Danske anbefalinger/veiledninger for diagnostisering av B12-mangel.
DSKB's arbejdsgruppe - B12-relaterede analyser, 2018-19. __________________________________________________________
18.1.2019
Rapport fra DSKB's arbejdsgruppe B12-relaterede analyser
Anders Berg Wulff1, Anne Winther Larsen2, Ebba Nexø (formand),3 Fie Juhl Vojdeman 1,4, Lene Rosenberg5 og Morten Mørk6.
1 Herlev og Gentofte Hospital, anders.berg.wulff.01@regionh.dk (tlf. 3868 9409), 2Aarhus Universitetshospital,anlarsen@rm.dk (tlf. 4097 6516), 3Aarhus Universitetshospital, e.nexo@dadlnet.dk (tlf.:5149 0607), 4, Bispebjerg Frederiksberg Hospital, fie.juhl.vojdeman.01@regionh.dk , 5 Odense Universitetshospital, Lene.Rosenberg2@rsyd.dk (tlf. 21705415) ,6Aalborg Universitetshospital, morten.moerk@rn.dk (tlf. 9766 4920).
Sammenfatning og anbefalinger
Internationalt anvendes B12, MMA, Hcy og holoTC og det afledte indeks cB12 til diagnostik af B12-mangel. Analyser til udredning af årsagen til B12-mangel er få og omfatter først og fremmest autoantistoffer mod intrinsic faktor og parietalceller.
- Diagnostisk anvendes i Danmark stort set kun B12 og MMA. Anvendelse af Hcy synes ikke alene at være relateret til B12-diagnostik og holoTC anvendes stort set ikke. Kun B12 og MMA er dækket i det følgende.
HoloTC anses internationalt for at være en bedre biomarkør end B12, og der bør overvejes forsøg med indførelse af denne parameter.- Min-max per 1000 indbyggere i 2017 viser store udsving mellem regionerne, både i antal udførte analyser for B12 (170-318), og for MMA (8-22) og i antal patienter med patologiske værdier.
Der er behov for udarbejdelse af kliniske retningslinjer, så ensartet brug af analyserne kan sikres på tværs af landet.- Analyserne rekvireres overvejende fra primærsektoren.
Det vil være vigtigt at inddrage primærsektoren i udarbejdelse af kliniske retningslinjer.
- Fordeling af analyser på køn og alder viser ingen væsentlige kønsforskelle, men der ses høje B12- værdier for børn i alderen 2-10 år, samt høje værdier for MMA navnlig i gruppen +60 år. Der er mindre forskelle i referenceintervaller mellem regionerne.
Referenceintervaller bør ensrettes på tværs af regioner. Børnereferenceintervaller for B12 bør indføres i alle regioner. Referenceinterval for MMA bør vurderes for + 60 år.- B12 diagnostik med automatisk udførelse af MMA for B12-værdier i intervallet 125-250 pmol/L udføres alene i Region Midt. Brug af 2cB12, der udregnes ud fra B12, MMA og alder, har endnu ikke vundet udbredelse i klinikken.
Kliniske retningslinjer bør forholde sig til brug af B12 diagnostik/2cB12.- Analyser til udredning af årsagen til vitamin B12-mangel (autoantistoffer og B12-absorptionstesten CobaSorb) anvendes i yderst begrænset omfang.
Kliniske retningslinjer bør forholde sig til udredning af årsager til B12-mangel.- Omkring 25 % af de udførte B12-analyser er gentagne analyser på samme patient inden for året 2017.
Kliniske retningslinjer bør forholde sig til brug af gentagne analyser, herunder specielt brug af analyser i
forbindelse med behandlingsopfølgning.
- Laboratoriernes vejledninger til rekvirenter varierer både mellem og indenfor de enkelte regioner.
Når kliniske retningslinjer foreligger, vil der være behov for ensretning af disse informationer.
https://clubpeople.com/Clubs/CommonDrive/Components/GetWWWFile.aspx?fileID=80737&fbclid=IwAR1c8QLOVAwWHj-7OVN-RFFAergd21c-KhjA3JqZir6Y-8q9uPOpQBg-9ew
Legehåndboken.dk vitamin B12 Folinsyre