Sammenligning av B12-ampuller- solgt i Norge, Sverige og Danmark

11.10.2019

Sammenligner B12 Depot, tidligere solgte Betlovex, Vitamin B12, Behepan og Vibeden, Cyanokobalamin-tanninkompleks - hydroxocobalamin og cyanocobalamin


Betolvex (cyanokobalamin-tanninkompleks) 1 mg/ml, depotpreparat
Indikasjon: Alle former for vitamin B12-hypovitaminoser som skyldes mangel på "intrinsic factor", malabsorbsjon eller malnutrisjon. Profylaktisk etter ventrikkelreseksjon.
Initialbehandling: Individuelt. Vanligvis 1 mg ukentlig i 4 uker.
Hvis det foreligger affeksjon av nervesystemet, bør man etter initialbehandlingen gi 1 mg hver 2. uke inntil tydelig effekt eller i minst 6 måneder.
Vedlikeholdsbehandling: 1 mg hver 3. måned.


Vitamin B12 Depot (hydroksokobalamin) 1 mg/ml
Indikasjon: Pernisiøs anemi og andre vitamin B12-mangeltilstander, påvist klinisk eller laboratoriemessig. Profylakse etter ventrikkelreseksjon.
Initialbehandling*: 1 mg hver dag eller annenhver dag, inntil totalt 5 injeksjoner (5 mg).
Hvis det foreligger affeksjon av nervesystemet, bør man etter initialbehandlingen gi 1 mg hver 2. uke inntil tydelig effekt eller i minst 6 måneder.
Vedlikeholdsbehandling: 1 mg hver 2.-3. måned.
Profylakse etter ventrikkelreseksjon: 1 mg 3-4 ganger i året.
*) I Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell avviker doseringen fra den som er angitt i i SPC (4), i det initialdoseringen for hydroksokobalamin her er angitt til 1-2 ukentlige injeksjoner (1 mg til voksne, 0,25-1 mg til barn) for oppfylling av depoter, i alt 5-6 injeksjoner (5). Produsenten angir at Vitamin B12 Depot er et gammelt produkt og at det derfor er begrenset klinisk dokumentasjon knyttet til filen for preparatet. De oppgir at de ikke har grunnlag for å uttale seg om hvorvidt andre doseringsregimer skulle være mer eller mindre effektive enn det som er angitt i SPC (6).


Vitamin B12 (cyanokobalamin) 1 mg/ml, ikke depotpreparat
Indikasjon: Klinisk eller laboratoriemessig påvist vitamin B12-mangel.
Inngår i Schillingprøven.
Initialbehandling: 1 mg hver dag eller annenhver dag, inntil totalt 5 injeksjoner (5 mg).
Vedlikeholdsbehandling: Vanligvis 1 mg hver 3.-4. uke.
Årsaker til de (små) variasjonene i doseringsangivelse (over) kan være basert på noe varierende farmakokinetikk for de ulike formuleringene, men er trolig i hovedsak basert på dosevalget i de studiene som ligger til grunn for markedsføringstillatelsene (3-5). Farmakokinetikken for kan oppsummeres som følger:


Cyanokobalamin-tanninkompleks
Spaltes på injeksjonsstedet og avgir cyanokobalamin langsomt og fullstendig til blod og vevsvæske over 2-3 måneder. Cyanokobalamin metaboliseres i leveren til aktive metabolitter og akkumuleres. Er gjenstand for enterohepatisk sirkulasjon. Den langsomme avgivelsen av cyanokobalamin medfører at kun små mengder aktiv substans utskilles.


Hydroksokobalamin
Biotilgjengeligheten er opptil 100% ved subkutan/intramuskulær tilførsel. Bindes til transportproteiner i noe høyere grad enn cyanokobalamin. Akkumuleres i leveren som aktive metabolitter og er gjenstand for enterohepatisk sirkulasjon. Absorbert mengde som overstiger proteinbindingskapasiteten (omtrent 30%), utskilles umetabolisert via nyrene i løpet av 48 timer etter en enkel intramuskulær injeksjon av 1 mg hydroksokobalamin.


Cyanokobalamin
Biotilgjengeligheten er opptil 100% ved subkutan/intramuskulær tilførsel. Metaboliseres i leveren til aktive metabolitter og akkumuleres. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Etter injeksjon er en stor del utskilt i urin etter 24 timer. Plasmahalveringstid: 5-10 timer. Omtrent 15% av en dose på 1 mg holdes tilbake i kroppen, og varer i omtrent en måned.


Varierende doseringsangivelse for hydroksokobalamin
I våre naboland er hydroksokobalamin injeksjon markedsført under andre handelsnavn fra andre produsenter. I Sverige er dette hydroksokobalaminacetat som Behepan og i Danmark hydroksokobalamin som Vibeden. Deres respektive doseringsangivelser er:
Behepan (7)


Initialbehandling: Ved alvorlige, akutte tilfeller med etablert eller mistenkt nevropati, hvor rask påfylling av B12-depotene er nødvendig, kan Behepan initialt gis som intensiv injeksjonsterapi (1 mg hver dag eller annenhver dag i 1-2 uker eller til full remisjon har inntrådt).
Vedlikeholdsbehandling: Vanligvis 1 mg hver til hver 3. måned.


Vibeden (8)

Initialbehandling: 1 mg hver 2. dag i alt 5 ganger. Kan eventuelt gis langsomt intravenøst.

Vedlikeholdsbehandling: 1 mg hver 2.-3. måned.
Den svenske teksten (7) kan altså tolkes som at hvis pasienten ikke har nevropati, er ikke initialbehandling med hyppige injeksjoner nødvendig, men dette må vurderes individuelt. Det viktigste ved behandling med vitamin B12-preparatert er uansett å følge med på vitamin B12 i plasma, og eventuelt hemoglobin (Hb) hvis det er anemi som er utgangspunktet for behandlingen. Foruten dette bør symptomatologien hos pasienten også følges av behandlende lege (9).
Etter vår vurdering er det ikke er grunn til å tro at ukentlig dosering av hydroksokobalamin initialt vil utgjøre noen risiko for pasienten. I praksis vil ukentlig dosering av hydroksokobalamin innebære en relativ underdosering i initialfasen i forhold til det som er angitt i preparatomtalen, men etter få uker vil dette være utlignet. Doseringsanbefalingen for cyanokobalamin-tanninkompleks er også hyppigere for pasienter med nevralgi/nerveaffeksjon hvor rask oppfylling av vitamin B12-depotene er nødvendig. Der forskriver i utgangspunktet har vurdert at pasienten kan gis tanninkomplekset ukentlig som initialbehandling, er det uproblematisk at hydroksokobalamin gis ukentlig initialt. Det kan også være praktisk å opprettholde doseringen angitt på resepten ettersom tidspunktene for å få satt injeksjonen trolig allerede er avtalt mellom pasient og legekontoret og disse også må endres ved endret initialdosering.

Referanser

  1. 1. Statens legemiddelverk. Legemiddelmangel og avregistreringer. https://www.legemiddelverket.no/Godkjenning_og_regelverk/Legemiddelmangel_og_avregistreringer/ (4. februar 2014).
  2. 2. Statens legemiddelverk. Byttelisten gjeldende fra 01.03.2014 (inkludert alle pakninger med markedsføringstillatelse) . https://legemiddelverket.no/Blaa_resept_og_pris/medisinbytte_i_apotek/
  3. 3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Betolvex. https://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 14. februar 2013).
  4. 4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vitamin B12 Depot, Vitamin B12. https://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 30. november 2012).
  5. 5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Cyanokobalamin, hydroksokobalamin. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 22. oktober 2013).
  6. 6. Medisinsk direktør, Takeda Nycomed. pers. medd. 3. april 2014.
  7. 7. Läkemedelsverket. Preparatomtale (SPC) Behepan. https://www.lakemedelsverket.se/ (Sist endret: 12. oktober 2009).
  8. 8. Lægemiddelstyrelsen. Preparatomtale (SPC) Vibeden. https://www.produktresume.dk/ (Sist endret: 30. mars 2011).
  9. 9. Professor, dr. med. Universitetet i Oslo, Institutt for medisinske basalfag. pers. medd. 18. mars 2014.